沂蒙山归来（2）

上回说到哪里了？嗯，从山上下来了……

其实就是沂蒙山的玩

接下来就是沂蒙山的吃……

都说山东人大方，不像江南人精打细算，不过这话在沂蒙山应该不包括冷盘

不管是在哪里的酒席，冷盘就是那么4－6个，mimi小的一个碟子，菜只能刚刚盖到碟子的底……不过这个可能是习惯不一样吧，毕竟其他的菜可是分量足足的噢

说到吃的东西，不得不提到的是蝎子……在沂蒙山上就要好多的小摊前面摆放着数个脸盆，里面都是密密麻麻的蝎子，看得偶们怕怕的说，结果吃晚饭的时候桌上上来了一盆黑黑的 油炸 蝎子！！！开始没有人赶碰这个东东，服务员不停的鼓吹其营养之好，结果被我们嗤之以鼻：高温之下蛋白都变性了，有何营养可言，^_^不过山东的煎饼还真的是好吃啊，呵呵，到了最后凡是可以夹的菜通通卷进煎饼里啦，哈哈

Powered by Zoundry

沂蒙山归来（1）

总是想着去春游，不过没有想到春游竟然游的这么远……

为了这次春游，ER的四个组进行了惊天动地的换班，连续休息的代价就是在别人玩的时候你乖乖在医院里面上24小时甚至36小时的连班，然后带着疲惫的身心再去踏上慢慢的旅程

18号下了夜班，匆匆忙忙去取钱交给老妈去股票市场争取抓住牛市的尾巴，小憩了一会后就出发了！

到了火车站顿时心就冷了半截，tmmd，之前有人跟我说去沂蒙山就是休闲，不需要爬山的，所以我穿的的休闲装+皮鞋，结果除了另外一个xd和我一样单纯外，其他人都是运动装……彻底被鄙视

车票买的不好，都是中铺，还不是连在一起的，竟然有两张票是在其他车厢的，真是晕倒

不过打定主意要好好爽一爽的偶们不会被困难所阻挡di一上车我们就选好地盘开始我们的红5大战@#￥……￥……（略去N个字）

到了泰安后下车了突然发现偶们一个mm看到汽车的恐惧状，突然想起这是偶们科室唯一一个但是症状是相当相当严重的晕车患者！！！（据说在杭州的时候，打车30块之内的地点她都会选择骑自行车……）呵呵，这样这位mm就开始了她2天痛苦的"吃了"的汽车旅游之路

从泰安出发经过了大约2h的颠簸的，似乎人烟稀少的路程后，来到了沂蒙山的入口，看上去似乎比北高峰高不了多少，偶们都这么想……当然结果是偶们想错了……从山脚爬到导游mm所说得"正式"的爬山点开始就花了大概0.5h……本来想蹭导游的，可惜实在是太困难了，我们就放弃了解这些所谓的景致的出处（其实还不都是强编硬套出来的）

爬山在爬过了一半的时候出现了些许变故，在路上出现了一个分叉口，一个是随着人流继续向上的大道，而另一条则是一条似乎可以到达瀑布脚下的下坡……天晓得我们当时为什么会向下走……台阶只有半只脚的宽度，只能扶着把手慢慢的挪到了谷底，蹭了一手的灰……在谷底大家尽情的摆了N个pose，耗费了N多电池后，某gg又发现了另外一条上山的路……我们顺着这条忽上忽下，倾斜角60+度的山路爬了1个小时+才发现我们基本上回到了下坡前的起点……还好领略了其他人无法欣赏到的瀑布边上的风景

呵呵，今天就到这里明天继续

这两天还是要补好多啊

沂蒙山归来（2）

药厂感想

ACLS培训感想

Powered by Zoundry

运动系统体格检查

各部位检查法

提 要

各部位检查应与全身检查相辅而行，是否先行局部检查，或在全身检查之后施行，要根据病史及观察，相机而行。骨伤科的局部检查须包括以下各项： 1．观察患部姿态，体位，颜色，注意有无畸形，且与对侧比较。有无创伤、窦道、疤痕、瘀斑及炎症？有无感染？有无分泌物，其性质与量的多少？例如关节有炎症时，关节常处于其关节腔容量最大且较舒适的体位。 2．测知局部温度（中指背面温度最敏感，较合宜），肌肉张力，软组织坚度，局部形状改变，注意有无压痛、肿胀、痉挛、包块、血肿、波动、关节积液及擦声。嘱患者以手指自行指出其疼痛点及范围（指痛试验）。检查循环情况。患肢有无纵轴叩击痛及放射痛。用手捏起患部与对侧相对部位的皮肤及皮下组织时有无显著增厚？如为全关节结核，则皮肤皱襞增厚，捏起时有增厚感。 3．测定自动及被动运动的范围，活动时有无疼痛？有无异常动度、肌痉挛、强直或挛缩？检查关节、肌腱及其周围组织，估计关节功能，神经管制，肌力及恢复情况等。 4．度量及对比肢体长短，大小，轴线，关节动度，骨盆倾度，脊柱弧度，足弓高低等。检查时，两侧肢体须置于相同位置，同处度量。度量时，且须注意其他因素所引致的差别，如患病关节常较健侧为大，其附近肌肉消瘦常使肿大更显著，应予注意。 5．听诊有无摩擦音，弹响声，或滴嗒声，测定骨的传导音，一般肢体骨折后，传导音每有阻隔，当断端间嵌有软组织时，则传导骨震动的能力更差（Hueter征）。 6．特殊体征及试验分别适应于各部分。 7．检查与局部病变症状有关的部位。

教材原文

发 挥

一、头颈部检查 检查时，脱去上衣，显露颈、肩及背部，多嘱病人端坐，头部放正，下颌内收，二目平视，双臂下垂。按望、触、动（量）、特殊试验的内容进行检查。 （一）望诊检查着重观察下列几项。 1．头部 头部有无畸形、活动是否自如、颜面是否对称。先天性斜颈病人，头部向一侧倾斜，五官、颜面多不对称，患侧胸锁乳突肌呈紧张的索条状隆起。环枢椎关节脱位者，下颌偏向一侧，头部不能转动，感觉沉重，需用手扶持头，加以保护。强直性脊柱炎颈椎强直的病人，垂头驼背，头部旋转障碍，视侧方之物时，须全身转动。患有晚期颈椎结核，椎体破坏者，颈椎不能支撑头部，头部不能自由转动，病人常常用双手托着下颌，以减轻病痛。 2。颈部 颈椎的生理前凸是否存在，有无平直或后凸、侧弯、扭转等畸形，颈部肌肉有无痉挛或短缩。颈部皮肤有无瘢痕、窦道、脓肿。高位病变，注意观察咽后壁有无脓肿，低位病变则脓肿多在颈部出现，寒性脓肿多为颈椎结核。观察颈部两侧软组织有无局限性肿胀。 （二）触诊检查 触诊检查时，使病人颈部略前屈，检查者用左手掌托住病人的前额部，用右手拇指先触到第二颈椎棘突作定位。因为第二颈椎棘突较大，容易触得清楚，且定位准确。然后按顺序向下触摸，第三、四、五棘突比较小，不易触摸清楚。第六、七颈椎棘突常呈分叉状，当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时，则棘突上有明显的浅压痛。如患有椎体结核、骨折及脱位时则有深压痛。对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重。 触摸时注意检查棘突是否偏歪，压痛点是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重地测定压痛点是位于浅层或位于深部，一般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的疾患，若压痛点在颈椎的横突部位，则表示关节突可能有炎症或损伤（如关节突间关节紊乱，微小错位等）。若在下颈椎棘突旁以及肩胛骨内上角处有压痛，同时向一侧上肢放射性疼痛，多为颈椎病。在棘间韧带或项肌有压痛，可能为扭伤、"落枕"、吻状棘突、项韧带钙化等。若在肌肉或筋膜内有广泛的压痛，则有颈部肌筋膜炎的可能。颈椎棘突连线上若触到硬结或索条，可能为项韧带钙化。 颈肋触诊法 颈肋一般不易摸到，触诊时让患者取坐位，头向检查侧倾斜，使肌肉放松。检查者站于侧方，手沿胸锁乳突肌后缘下段，逐步用力深压，触及锁骨下动脉的搏动后，再沿此动脉向内深入到颈根部，沿途寻找硬块，颈肋一般在此动脉之后，或压在此动脉之上。 前斜角肌触诊法 患者头部向检查侧倾斜，放松肌肉。检查者一手将胸锁乳突肌向前推开，另一手示、中指两指沿此肌与锁骨的交角处，向内深压触诊。触及示指般粗细、稍硬而有弹性、无移动性的肌肉，即为前斜角肌。 叩诊：病人取坐位，用叩诊锤或中指自上而下依次叩打各颈椎棘突，病变部位可出现叩击痛。叩诊检查对深部组织病变的发现，帮助较大。一般浅部组织的病变，压痛比叩击明显；而深部组织病变，叩击痛比压痛明显。 （三）运动功能检查 检查时嘱病人坐正，呈中立位，固定住肩部及躯干，防止其在颈椎运动时发生代偿运动，然后再做各方向运动。颈椎正常的运动方式及其活动范围是：以中立位为标准，即颈直立位，头向前，下颌内收作为00。前屈：35-450；后伸35-450；左、右侧屈：各450；左、右旋转：各60-800。颈椎各种方向运动时，虽然颈椎各段均参与其间，但仍有主次程度不同。 枕环关节的运动：枕骨与环椎的两个侧块构成的关节主要是总动运动。检查这种运动的有无或受限程度，就可以判断枕骨与环椎之间的关节是否正常。 环枢关节的运动，头部向侧方旋转主要靠环枢关节来完成，此关节患病时，头部旋转活动几乎完全丧失。 第二颈椎以下各颈椎的运动：前屈以下颈段为主；后伸以中颈段为主；左右侧屈为全颈椎之功能活动。颈椎间盘突出时，颈部的侧屈及伸屈运动可引起剧烈疼痛，后伸尤为明显。 对怀疑有颈椎骨折或脱位的病人，检查运动功能时应特别小心，最好先临时固定好头颈部，等候X线检查证明诊断。 （四）特殊检查 特殊检查对于颈部疾病的诊断和鉴别诊断有着很重要的意义。每一种试验都有其独特的意义。颈部常用的特殊检查法有分离试验、挤压试验、屏气收腹试验、吞咽试验、吸气转头试验、臂丛神经牵拉试验等。如： 1．挤压试验（椎间孔挤压试验）：又称斯鲍林（Spurling）试验，原理是侧屈时使椎间孔变小，按压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出时使椎间孔变小，神经根受挤压，症状更加明显。对诊断神经根型颈椎病具有很大的帮助。（注意检查时患者头部微向患侧弯而加压。）类似的试验有： （1）捷克松（Jackson）压头试验：当病人头部处于中立位时，检查者于头顶部依纵轴方向施加压力，若患肢出现放射性疼痛、症状加重者，即为阳性。 （2）头部叩击试验：又称"铁砧"试验。病人端坐，检查者以一手掌面平置于病人头部，掌心接触头顶。另一手握拳叩击放置于头顶部的手背。若病人感到颈部不适、疼痛或向上肢串痛、酸麻，则该试验为阳性。 2．臂丛神经牵拉试验 又称意顿（Eaten）试验。此试验的机理是使神经根受到牵拉，从而使患侧上肢出现或加重放射性窜痛。如在牵拉的同时迫使患肢作内旋动作，称为Eaten加强试验。 类似的试验有： 直臂抬高试验 病人取坐位或站立位，手臂伸直，检查者站在病人背后，一手扶住患侧肩部，另一手握住患肢腕部向外后上方抬起，以使臂丛神经受到牵拉，若患肢出现放射性疼痛即为阳性，可根据放射疼痛时的抬高程度来判断颈神经根或臂丛神经受损的轻重。它类似于下肢的直腿抬高试验。 3．肩部下压试验 病人端坐，让其头部偏向健侧。当有神经根粘连时，为了减轻疼痛，患侧肩部会相应抬高。此时检查者握住患肢腕部作纵轴牵引，若患肢有放射痛和麻木加重时，即为阳性。 4．沃少瓦(Valsalva)试验 此试验能增加椎管内的压力，假如颈椎管内有占位性病变（如突出的间盘或肿瘤），由于压力增加，病人颈部可产生疼痛，疼痛也可能放射到上肢，与颈椎病变的神经平面一致。检查时，让病人屏住呼吸向下用力，好像在大便一样，然后问病人疼痛是否加重。如有疼痛，能否指出准确的部位。 5．转身看物试验 让病人观看自己肩部或身旁某物，若病人不能或不敢猛然转头，或转动全身观看，即为阳性。说明颈椎或颈肌有疾患。如颈椎结核、颈椎强直、"落枕"等。 6．头前屈施转试验 也称凡兹（Fenz）试验。先将病人头部前屈，继而向右左旋转，如颈椎出现疼痛，即为阳性，多揭示有颈椎骨关节病。 7．挺胸试验 正常肋锁间隙约一横指宽，可让锁骨下动脉通过，如果肋锁间隙过窄，可使锁骨下动脉受压。检查时，病人坐位，两肩外展，两臂后伸，如桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性。 8．拉斯特（Rust）征 病人常用手抱着头固定保护，以免在行动中加剧颈椎病变部位疼痛。颈椎结核病人此征为阳性。 9．超外展试验 病人取立位或坐位，将患肢被动地从侧方外展高举过肩过头若桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性。用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫，即超外展综合征。 10．压肩试验 检查者用力压迫患侧肩部，若引起或加剧该侧上肢的疼痛或麻木感，则表示臂丛神经受压。主要用于检查肋锁综合征。 11．间歇波动试验 病人双臂平举外展900，外旋位，令手指做快速伸屈动作。记录时间并观察上肢位置的改变，如病人于数秒内出现前臂疼痛，上肢因疲倦不适而逐渐下垂，为阳性。如手指伸屈动作持续1分钟以上，保持原平举位，仅有轻度不适，为阴性，用于诊断胸廓出口综合征。 二、胸腰背部检查 胸腰背部检查时通常采取立、坐、卧不同的位置，循序进行视诊、触诊、叩诊、运动功能和特殊检查。检查要全面、细致。卧位检查时须在硬板床上进行。最好是让病人脱去衣服，只穿短裤，以免衣服掩盖重要体征。并注意脱衣服时患者弯腰的姿势和程度，能否自已脱鞋袜等。若患者腰痛严重或腰椎等有病变，活动受限，则上述动作困难。 1．望诊时注意：（1）有无后凸及其程度，后凸的形状。（2）脊柱有无侧弯。（3）脊柱有无前凸畸形。（4）行走步态。 2．触诊时注意：（1）自发痛和活动痛：很多疾病均无自发痛。如外伤后遗症、慢性劳损、骨结核一般均无自发痛，而常与局部活动有关，即活动痛。而急性炎症、创伤早期和神经疾患常有自发痛。（2）疼痛的性质：电击样放射性窜痛，常为根性剌激征，最多见于腰背肌筋膜炎病人。腰痛与咳嗽有关，则是腹腔、盆腔、脑脊液的压力改变而造成局部冲击的结果。（3）腰痛与动作的关系：一般规律是腰活动时造成挤压的一侧可引起骨和关节的疼痛。造成牵拉的一侧可引起韧带和关节囊的疼痛。根据这个原理，腰前屈时疼痛，在前部疼痛则可能病变在椎体或间盘；在后部疼痛则可能病变在棘间、棘上韧带。相反，后伸时疼痛，同时伴有向腿部的放射痛，而压痛部位较浅，在棘突之间则可能是吻状棘突。劳动后疼痛减轻或消失，多为增生性脊柱炎，（4）寻找压痛点：确定压痛点是寻找病灶的最直接方法。其方法是自上而下，依序按压棘突、棘间韧带、腰骶关节、关节突关节、横突、椎旁肌、脊肋角、骶髂关节等来寻找并记录压痛点的部位及深浅。 3．运动功能检查：胸腰椎的运动范围，与患者的年龄、职业、体重、肥胖与消瘦、是否经常锻炼以及疾病等多种因素有密切关系。临床检查时应注意区分这些因素的影响，是生理的还是病理的。胸椎运动受胸廓的限制，活动范围相对于腰椎小得很多。故胸、腰椎运动功能检查主要是检查腰椎的运动功能。主动运动检查时，病人取站立位，立正姿势，检查者双手扶持患者的两侧髂嵴，在脊柱各项活动过程中，一旦骨盆参加运动，即表明脊柱该项运动的最大度数。腰椎运动主要有前屈、后伸、侧屈、旋转。 4．特殊检查 胸腰部的特殊检查法较多。 胸部有（1）压胸试验：病人取坐位或立位，检查者一手抵住其脊柱，另一手压迫胸骨，轻轻地相对挤压。若在胸壁上某处出现疼痛，提示该处有肋骨骨折或肋间肌损伤。（2）比弗尔（Beevor）征：即患者平卧让其抬头坐起时，观察其肚脐位置有无移动或偏向某一侧。正常人脐眼位置不变。若胸髓11~12节段损伤或受压迫等，则下腹壁肌肉无力或瘫痪，在坐起时脐眼向上移动；若一侧腹肌无力，脐向健侧移动。 腰部的特殊检查方法有很多。 （1）检查腰部骨与关节的检查法：①麻醉试验（普鲁卡因封闭试验、氯乙烷致冷麻醉试验）：用0.5%~1%普鲁卡因10~20ml，作压痛点封闭，有助于对病变作粗略的定位。或注射于皮下，疼痛即消失，多为筋膜、韧带疾患；注射于椎板，疼痛消失者，多为肌肉疾患；如果注射后仍疼痛如前，则多为椎管内疾患。②拾物试验（见原文）。③体位改变试验（Amooss）：检查时，让患者从卧位变成坐位，当脊柱有病变疼痛时，患者常用手置于身后床上以支撑身体。④陆温试验：患者仰卧，两腿伸直，作起身动作时，若腰骶关节或下腰部疼痛，即为阳性。⑤抱膝试验：患者仰卧，两手抱膝使髋、膝关节尽量屈曲，如有腰骶关节疼痛即为阳性。⑥仰卧屈膝屈髋试验（见原文）。⑦歌德热瓦（Goldthwait）试验：患者仰卧，两下肢伸直，检查者左手触诊患者腰椎棘突，嘱患者作右腿作直腿抬高试验，在抬高过程中，若腰椎未触知运动而病人已感觉疼痛，说明可能有骶髂关节炎或该关节韧带损伤。若疼痛发生于腰椎运动之后，病变可能位于腰骶关节，但以前者可能性为大。若将两侧试验作对比，双侧下肢分别抬高到同样高度，引起同样的疼痛，说明腰骶关节病变的可能性大。⑧俯卧背伸试验（见原文）。⑨腰部扭转试验:患者取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲，检查者左手把住患者左肩部向后推，右手把住髂嵴部向前推，两手同时用力，方向相反。用同样方法再行右侧卧位检查，使腰椎扭转，若有疼痛即为阳性。⑩足-嘴试验（Mcbride法）：患者站立，双手捧起一足并尽力向上举起，若出现腰骶部疼痛并稍偏向抬足侧，说明腰骶关节可能性有疾患；若对侧骶髂关节后部疼痛，可能为对侧骶髂关节疾患。本试验为腰骶关节屈曲和骨盆旋转运动。 （2）检查坐骨神经的特殊检查法：①直腿抬高试验（见原文）。②直腿抬高背屈踝试验:又称布瑞嘎（Bragard）附加试验、西卡（Sicads）征、西盖(Cukaps)试验。同上述直腿抬高试验，直腿抬高到最大限度但尚未引起疼痛的一点，在患者不注意的情况下，突然将踝关节背屈，此时坐骨神经受到突然地牵拉更为紧张，而引起患肢后侧放射性的剧痛，即为阳性。借此可区别由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。因为背屈只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的肌筋膜无影响。③屈髋伸膝试验；④坐位伸膝试验（Gaensken）：又称弓弦试验，让患者坐于床缘或凳上，头及腰部保持平直，两小腿自然下垂，然后嘱患者将患肢膝关节逐渐伸直，或检查者用手按压患肢腘窝，再将膝关节逐渐伸直，如有坐骨神经痛即为阳性。⑤坐位压膝试验：又称别克美皮（Bexmepea）征，嘱患者坐于床上两腿伸直，坐骨神经受累之腿即自然将膝关节屈曲，以减少坐骨神经的紧张度。如果将膝关节向后压被动伸直时，坐骨神经痛加剧即为阳性。⑥健肢抬高试验：又称法捷兹坦(Fajerztain)试验，患者仰卧，作健肢直腿抬高试验，患侧产生腰痛或伴有下肢放射痛即为阳性。腰椎间盘突出症患者此试验常为阳性。各检查法均有不同的意义，对临床都有不同的指导意义，临床上应充分应用。 三、骨盆检查 骨盆乃是躯干骨骼的基底，它把上面躯干的重要内脏通过体轴上的力线传给下肢。构成骨盆的骨骼，彼此以关节接合而形成圆环，并籍大而有力的韧带保持不变的位置，从局部解剖观察点来说，骨盆仍是骨骼、韧带的骨架组织，并在其内外两面覆盖软组织以及骨盆腔内的脏器，下面为肌肉层及隔膜遮盖着，即所谓"隔膜"。隔膜是会阴的底部，位于假骨盆上的器官，属于外科范畴内，骨盆的外部属于髋部范畴内讨论。骨盆内最主要的关节是骶髂关节，是传导重力的枢纽，所以易于招至损伤，容易发生疾病。故在检查时应该引起必要的注意。以防在诊断上造成一些不必要的差误。 （一）骨盆的望诊 骨盆的望诊在骨伤科，一般采用立位观察。但骨盆损伤的病人需除外。髂前上棘、髂后上棘、腰骶部的菱形区，以及髂嵴，是骨盆望诊的最好标志。我们常观察下列项目： 1、力线的改变 骨盆是脊柱的基石，不论任何原因引起骨盆的倾斜，脊柱也会发生改变，骨盆倾斜角的增减，会影响脊柱矢状面的力线。骨盆倾斜角增大，脊柱势必向前倾斜，以保持躯干向前垂直，腰椎势必增加其前倾弧度，逐渐形成腰椎"前胸突畸形"；反之骨盆倾斜角减小，导致腰椎发生代尝性后凸，表现为正常的前突减小，即成为"平背畸形"。 2、背部及臀部肌肉的改变 需注意两侧髂后上棘有无向后凸畸形，臀肌有无麻痹，脊柱有无侧弯，当骶髂关节脱位时，由于髂肋肌向上牵引，患者的髂骨会向上后移位。 3、外伤患者，应特别注意其会阴部、腹股沟、大腿近端内侧、臀部、腰部有无肿胀及瘀斑，耻骨骨折此种现象多见。疑有尿道、膀胱损伤者应用导尿管导尿检查。 （二）骨盆的触诊 触诊时必须先令患者自已指出最痛的区域，然后再进行触诊。骶髂关节有韧带损伤、半脱位或炎症疾患（如结核、强直性脊柱炎等）时，骨科三角（两侧骶髂关节和腰骶关节三个腰痛好发部位联合构成一个三角区，称为骨科三角）可有压痛。如有结核性脓肿，且较大者，可于下腹部两侧髂窝内触及肿块及压痛，若疑有骨盆骨折合并直肠损伤或骶尾骨骨折、脱位时，还需进行肛门指诊。 （三）骨盆功能检查 1、站立位 骶髂关节疾患时，患者常将体重支持在健侧下肢，使患肢松驰，呈髋部屈曲状，腰前屈、旋转活动受限，疼痛加重。而后伸、侧屈活动较少受限。 2、坐位 骶髂关节疾病患者，坐位时常将患侧臀部抬起，身体向健侧倾斜。作腰前屈时，由于骨盆相对固定，其疼痛及活动限制范围比站立时大为减轻或完全无限制。而腰骶关节疾病患者在坐位时所作的腰部各个方向运动与站立时相同，疼痛与活动幅度均不改变。 骶髂关节劳损、椎间盘突出及腰部疾患，根据活动时所引起的疼痛不同，可作鉴别诊断。 骶髂关节劳损、椎间盘突出、腰部疾患引起疼痛的鉴别诊断 病名 坐位 旋转 反射痛 腱反射改变  屈曲 后伸 骶髂关节劳损- - ++ - 椎间盘突出+ + -- - 腰部疾患+ + + ±*- （包括腰骶关节， 除外腰椎间盘突出） 注："*"表示腰骶疾患时可有反射痛。 3、卧位 （1）侧卧位屈伸髋关节时，引起骶髂关节疼痛为阳性。 骶髂关节松驰者，检查时将手放于骶髂关节部位，嘱患者屈伸髋关节，这时检查者可听到骶髂关节有响声，严重者在响声出现前有剧痛，响声之后疼痛完全消失，此为不平滑的骶髂关节面摩擦所致。 （2）卧床翻身活动 骶髂关节有病时，患者常喜向健侧卧位，两下肢屈曲，翻身感到困难，甚至需用手扶持臀部转动，此点对诊断骶髂关节炎，有十分重要的意义。 （四）骨盆的特殊检查 骨盆的特殊检查很多，但检查骶髂关节有无病变的主要有：（1）骨盆分离试验。（2）"4"字试验（Patrick试验）。（3）床边试验（Gaenslen试验）。（4）斜扳试验（唧筒柄试验）。（5）单髋后伸试验（Gillis试验或Yeoman征）等。检查骨盆是否有骨折的如：骨盆挤压试验。 另外还有许多试验也可检查骨盆病变的试验如： （1）骶髂关节定位试验：患者仰卧，检查者抱住其两腿膝后部，使髋关节屈曲至900位，小腿自然地放在检查者右臂上。检查者左手压住膝部，使骨盆紧贴检查台。患者肌肉放松。然后以双大腿为杠杆，将骨盆向右和向左挤压。一侧受挤压，对侧被拉开，骶髂关节疾患时，向患侧挤压时疼痛较轻，而向对侧挤时患侧被拉开则疼痛较剧烈。 （2）坎贝尔（Compbell）征：嘱患者取站立位或坐位，躯干前倾时，骨盆不动，可能为骶髂关节病变；若骨盆及躯干同时前倾则为腰骶关节病变，主要活动在髋关节。 （3）爱来（Ely）征：病人俯卧，一侧膝关节屈曲，使足跟接近臀部，正常者骨盆前倾，腰前凸增大；若骶髂关节有病变，则骨盆离开床面被提起，表示骶髂关节活动受限。 （4）斯佩（Smirg-Peterson）试验：又称葛征维（Goldthwait）试验。患者仰卧，检查者一手放于病人腰部，作直腿抬高试验，如腰椎部未动即出现疼痛，则病变位于骶髂关节，如果腰椎活动后始出现疼痛，则病变多在腰骶关节。 （5）史密斯-彼特逊（Smith-Peterson）试验：患者直立，将脊柱向左或向右侧倾斜，若一侧骶髂关节有病变，脊柱倾向健侧的动作多有障碍。 （6）拉格尔（Laguere）试验：患者仰卧，髋与膝关节同时屈曲，然后髋关节外展外旋，骶髂关节若有病变，便可出现疼痛，但不影响腰骶关节。 四、肩部检查法 肩部是上肢运动的基础，它是由肩胛骨、锁骨和肱骨共同组成，被韧带、关节和肌肉相互连接，而形成三个关节一连接，即肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁连接。在正常肩部运动中，它们的运动彼此协调并有规律性，如果其中一个关节或连接发生运动障碍，就会影响肩部正常的运动功能。 肩部检查时首先观察肩外廓、姿势、轴线，注意有无强直、萎缩、麻痹、肿块、压痛或积液。对比两肩及肩胛骨的高度。测定两肩、胸锁及肩锁关节的稳定度。扪诊肱骨头位置。肩如平坦，常见于脱位、三角肌萎缩。肩关节的积液因局部肌肉肥厚，甚至中度积液，亦不易发觉，反之，肩峰下滑囊积液则易于从后侧及上方察觉，故应注意区分。 （一）望诊 肩部望诊时首先要求病人显露上半身。检查时病人端坐，双手平放在两膝盖上，检查者从前、后、侧方仔细观察，并经常与对侧相同部位作对比。如两侧三角肌的发育及锁骨上、下窝的深浅是否对称，两个肩胛骨的高低是否一致，肩胛骨内缘与脊柱距离是否相等，冈上、冈下肌有无萎缩等等。 1．肩部畸形 （1）方肩 肩部丧失正常圆浑的外形，呈扁平或方形。多数由于肱骨头脱位，或者由于腋神经麻痹而引起三角肌萎缩或废用性肌萎缩。 （2）垂肩 是指患侧肩部与健侧对比，患侧肩部出现明显低落。常见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折、锁骨骨折。患者虽然用手托扶患侧，但患肩仍低于健侧。另外，腋神经麻痹和其他肩部疾患，也有垂肩现象。 （3）平肩 斜方肌瘫痪，肩部平坦。 （4）肩锁关节高凸 当肩锁关节发生炎症或挫伤及半脱位时，肩锁关节高凸呈半球状。若锁骨肩峰端高度挑起，则是肩锁关节全脱位，不但肩锁韧带断裂，喙锁韧带也发生断裂。 （5）胸锁关节高凸 当胸锁关节发生炎症、挫伤及半脱位时也可出现高凸，但不十分明显；若有明显高凸，则是胸锁关节脱位，这时受胸锁乳突肌牵拉，锁骨内侧端向前、向上移位。若直接暴力作用于胸锁关节，可发生向后向下脱位，有压迫气管的危险。 （6）锁骨凸起 儿童的弓形高凸，多为不完全骨折，即青枝骨折，成人锁骨骨折，则发生移位，呈孤立形高凸。 （7）其它 如教材上的先天性高肩胛症、翼状肩胛等。 2．肿胀 由任何外力造成的肩部骨折,如锁骨骨折，肩胛骨骨折，肱骨解剖颈骨折，肱骨外科颈骨折，肱骨大结节骨折等均可出现肩部肿胀，并且皮肤有瘀斑，尤其是锁骨骨折，其病人还表现出特殊姿势；常用健手托住患侧上肢，将头偏向患侧，患肩向下低落，锁骨部向上隆起，儿童的青枝骨折，锁骨中段向前上方高凸畸形。引起肩部急性肿胀最常见的原因是肩关节急性化脓性关节炎，病人往往在全身和局部发热及肩部疼痛，被动活动时疼痛加剧。若肩部肿胀，疼痛轻，起病缓慢，局部不红，不热，则多为肩关节结核。如肩部出现进行性肿块，伴有疼痛，局部组织变硬，有可能是恶性肿瘤，肩部恶性肿瘤以肉瘤居多。 3．肌肉萎缩 肩部各种骨折中晚期,由于固定时间过长，未能进行有效的功能锻炼，可致使肩部肌肉发生废用性萎缩。肩关节周围炎的特点是肩部活动痛，因疼痛限制了活动则可发生废用性肌萎缩。结核、炎症及肿瘤的晚期都可发生废用性萎缩。另外，腋神经损伤所致三角肌麻痹，肩部三角肌也萎缩。废用性与麻痹性肌萎缩均可影响肩部运动功能，或发生肩关节半脱位。 （二）运动检查 肩部的运动往往是肩肱、肩胸、肩锁、胸锁关节的联合运动，任何一个关节病变都能引起肩部运动障碍。因此，肩部运动功能检查必须做到四个关节的鉴别检查。方法是，令患者背向站立，检查者一手固定肩胛骨下角，另一手抬起患肢上臂，直到肩胛骨开始向外移动时为止，在肩胛骨开始移动前的最大外展角度为肩肱关节的外展度数（正常为900）。若上臂继续上举则为肩胛骨与胸壁之间的滑动。肩胸关节无软骨、韧带、关节囊之类的一般关节的构造，肩胸关节活动障碍多为肌肉、筋膜、滑囊的病变，故肩胸关节的病变比肩肱关节的病变少。 1．肩肱关节 肩肱关节的运动有前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋等如教材所述。 2．肩锁关节 此关节有200活动范围，部分活动显于上臂上举最初300范围内，部分活动系在上臂抬高1350后发生。 3．胸锁关节 此关节在上臂抬高时，锁骨有400抬高范围，锁骨抬高在上臂抬高最初900范围内完成。 4．肩胛胸壁连接 肩胛骨在胸臂的旋转活动范围等于胸锁关节（400）与肩锁关节（200）活动范围的总和600。肩胛胸壁连接的运动方式有如下三种： （1）提肩运动：主要是提肩胛骨向上移动。检查时，病人坐位，医生两手放在其双肩上方，令病人耸肩，可测得运动和肌力。 （2）缩肩运动：主要是两肩胛骨向中线靠近的动作。检查时医生站在病人对面，两手放在肩外部，拇指放在锁骨部，让病人做两肩向后伸运动，医生可拉两肩前测得肌力。 （3）伸肩运动：主要是使肩胛骨向前运动，即伸手取物的最后动作。检查时，病人上臂前屈90度，尽量屈肘，伸手能摸到同侧肩部，这时让病人做向前伸肘动作，如象试图用肘部去触的动作，医生可用手扶其肘部给与阻力，测得肌力。 （三）触诊 1．肩部骨折的触诊特点 （1）锁骨骨折：锁骨就在皮下，沿着锁骨轴线，仔细触摸，可以触摸到连续中断，也能触知骨折端是尖锐还是整齐，有无骨碎片存在；轻轻按压时有无压痛、异常活动和骨擦音。通过触摸可以判断出骨折移位的方向。 （2）肱骨外科颈骨折：压痛点在肱骨大结节下方位置，有移位时可触到骨折端。 （3）肱骨大结节骨折：压痛点位于肩前方三角肌内，在腋下方也可有触痛。 （4）肩胛骨骨折：能触到凸凹不平的骨折边缘，压痛明显。 2．肩部脱位的触诊特点 （1）肩肱关节脱位：肩峰下触之空虚、凹陷，在肩部的前下方可后下方能触到肱骨头。 （2）肩锁关节脱位：能触到锁骨外端呈半圆状，并有光滑感，压之疼痛，向下按压时有"琴键"样弹跳感。 （3）胸锁关节脱位：多向前脱位，故能触到局部半球形高凸的锁骨内端，按压时疼痛明显，并有松动感。 （4）肩胛胸壁连接松动：触之肩胛骨移动度增大，并有下落，主要是由于肌无力或神经麻痹造成。 3．肩三角的触诊 骨性标志指肩峰、喙突及肱骨大结节三处，构成一等腰三角形。如有改变，应考虑肩部骨性病度。正常两侧三角形相对称，若肩三角变形，常见于肱骨头脱位、肱骨大结节撕脱骨折。 4．肩袖破裂的触诊 肩袖位于三角肌深面，关节的外展、急性外伤可造成肩袖的损伤破裂，在尚未肿胀时，肩峰下触之凹陷，局部压痛，同时可见大结节处隆起。 5．非特异性炎症的触诊 （1）肩周炎：肩关节周围有广泛的压痛点，以结节间沟及肩胛下肌、冈上肌、冈下肌各肌处压痛最为明显，后期触之肩部肌肉萎缩，弹性降低。 （2）肱二头肌长头腱鞘炎：压痛点在肱骨大、小结节之间的结节间沟处。 （3）冈上肌钙化性肌腱炎：压痛点在肩峰下面或冈上肌部。 （4）肩峰下或三角肌下滑囊炎：压痛点在肩峰下方，仔细触摸有肥厚、肿块，有特有的触痛，滑囊增厚时，肩关节运动可伴有摩擦音。 （5）肌肉劳损的触诊：肩背部疼痛，大多为肌肉慢性劳损所致，劳损的肌肉在其附着点处触诊时有压痛。提肩胛肌劳损压痛点分别在肩胛冈的上、下方，而大圆肌劳损则肩胛骨下角处有压痛。 （6）锁骨上和腋下淋巴结的触诊：分别在锁骨上窝和及腋下仔细触摸，有无淋巴结和其它肿物存在。 （四）特殊检查 肩部特殊检查很多，各有各的适应症和特点。如教材上所述的①搭肩试验（Dugas征）；②落臂试验；③肱二头肌抗阻力试验；④肩周径测量；⑤疼痛弧试验；⑥直尺试验；⑦冈上肌腱断裂试验等。另外还有一些如： 1．道班（Dawbarn）征：用以检查肩峰下滑囊炎。患肢上臂贴近胸壁侧面，肩峰前缘下方可有触痛。如果上臂外展，滑囊移位于肩峰下，触痛消失，则为阳性改变。 2．肩关节脱位的恐惧试验：检查习惯性肩关节脱位时使上臂外展外旋，处于可能容易脱位的位置。假如肩关节即将脱位，病人的脸上就会有明显的恐惧表情。 3．布瑞安（Bryant）征：检查时仔细观察病人的双侧腋皱壁是否对称，一般在肩关节脱位时，由于肱骨头下降或移位，可使患侧的腋皱壁比正常降低，即为阳性改变。 4．肱二头肌如有损伤，则有下述体征： （1）屈肘试验（Hueter征）：屈曲已旋后的前臂时，肩部有疼痛。 （2）肩半脱位（Pagenstecher征）：肱骨头向下、向内半脱位。 （3）肱骨头上升（Cruveilhier征）：肱骨头可能上升。 五、肘部检查 肘关节是由肱骨下端、桡骨头和尺骨鹰嘴组成，分别组成肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节。由于肘关节处肌肉较少，活动范围较肩关节小，因此发生在此处的疾病较肩关节易于诊断。 (一)望诊 1．畸形 检查时注意局部有无畸形，外观轮廓如何？肘后骨性结构（Hüeter线及三角）有无改变。肘部畸形常见的有： （1）肘外翻 （2）肘内翻 （3）肘反张：肘关节向后过伸超过100即为肘反张。多数是由于肱骨髁上骨折复位不佳，没有保证正常的前倾角所致。 （4）靴形肘：当肘关节发生后脱位时，屈曲900位，肘关节呈靴形，故得此名，有时也见于肱骨髁上骨折。 （5）矿工肘：尺骨鹰嘴突部局限性隆起，犹如半个乒乓球扣在肘部，实为尺骨鹰嘴滑囊炎，因矿工多发生此病而得此名。 （6）肘关节轮廓改变： ①肘前凹陷消失：可见于外伤性肿胀和桡骨头脱位。 ②肘关节骨性轮廓增大：骨突明显，肌肉萎缩，则是大骨节病的表现。 ③肘部各类骨折都有其不同的局部轮廓的改变。 2．肿胀 对于肘关节肿胀应区别是关节肿胀，还是软组织肿胀，是局部肿胀还是全关节肿胀。另外还要根据具体情况区分是外伤性肿胀，还是炎症性、肿瘤性肿胀等。 （1）关节肿胀：表现为尺骨鹰嘴两侧正常凹消失或丰满，因为此处的滑膜腔最为表浅，况且肘后皮肤宽松，故最易发生肿胀；积液量较多时，则肱桡关节出现肿胀；积液量多时肘关节常处于半屈曲姿势，因为此姿势下关节的容量最大。较持久的关节积液，应鉴别是结核性或类风湿性。 （2）软组织肿胀：肘部弥漫性肿胀，不符合肘关节界限，即属于软组织肿胀。在急性损伤中，严重的软组织肿胀，提示有骨折和骨折移位，如肱骨髁上骨折，尺骨鹰嘴骨折等。 （3）局部肿胀：有时局部肿胀不明显而被忽视。在肘关节外翻损伤时，桡骨头与肱骨外髁顶撞，引起肱桡关节局部肿胀，需要仔细检查才能发现。尺骨冠突骨折时，肘前部也有轻微的肿胀。肱骨内上髁撕脱骨折，常伴有肘关节内侧关节囊破裂，局部血肿较大，易被发现。尺骨鹰嘴骨折亦表现有局部血肿。 （二）运动检查 肘关节的运动检查主要检查其屈伸、旋转如教材所述。 （三）触诊 1．皮肤温度。 2．肱桡关节：注意两者的关系，触诊时，一手握住患者的前臂作向前及向后的旋转动作，另一手触摸桡骨头的位置。 3．触诊肘后三点关系。 4．压痛点：一般由病变引起的压痛范围常较广泛，而损伤所引起的压痛范围比较局限而固定。肘部常见压痛点： （1）肱骨外上髁处，常见于肱骨外上髁炎（即网球肘）。 （2）肱骨内上髁处，常见于肱骨内上髁炎（即高尔夫球肘）。 （3）肘外侧副韧带处，常见于肘外侧副韧带损伤等。 （4）尺神经沟处，多见于迟发性尺神经炎、复发性尺神经脱位等。 5．肿块：如有肿块应注意肿块的部位，硬度和活动度。鹰嘴突部位囊肿，多为鹰嘴滑囊炎，肘后部有溜圆的肿块多为游离体；肘前部肌肉内形成大小不一的硬块，可能是骨化性肌炎。 （四）特殊检查 除腕伸肌紧张试验（Cozen）、肘关节侧副韧带稳定性试验和替尼（Tinel）征外还有以下方法： 1．髁干角 正常肱骨长轴与内外上髁连线成直角（B.O.Mapkc氏髁上线）。如髁上骨折移位或先天性畸形时，此髁干角改变，成锐角或钝角。 2．伸肘试验 患者取坐位或站位，手掌放在头顶上，然后主动伸肘，若不能主动伸肘，可能为肘关节后脱位、鹰嘴骨折、桡骨头半脱位等。若患者不能主动伸肘，或伸肘时因臂丛神经牵拉出现疼痛，称拜克尔（Bikbles）征阳性。可能为臂丛神经炎或脑膜炎，原因是伸肘时对臂丛神经有明显的牵拉作用。 3．密勒（Mill）征 嘱患者将肘关节伸直，腕部屈曲，同时将前臂旋前，如果出现肱骨外上髁部疼痛即为阳性，对诊断肱骨外上髁炎有意义。 4．屈肌紧张试验 让患者握住检查者的手指，强力伸腕握拳，检查者手指与患者握力作对抗，如出现内上髁部疼痛即为阳性，多见于肱骨内上髁炎。 六、腕与手部检查 当进行手部检查时，应暴露整个上肢，进行估价。主动的肩关节，肘关节，肘关节及前臂的旋前与旋后活动很重要。这些关节的功能是手功能的正确位置所必须。在观察手时必需注意手的颜色，以判定其血循环，应注意手有否肿胀，异常的姿势，及估计皮肤的润湿度，局部疼痛或压痛以及感觉敏感性。腕关节，腕掌关节，掌指关节及指间关节的主动与被动活动范围。应测量并记录握力的捏力。根据病人用手的不同动作来评定其功能。正确记录手检查所见是很重要的，简单的手的素描和相应的记号是很有帮助的，反复检查与初次检查同样重要，每次随访时都要重复一遍。只有在随访期间每周或每月做一系列的检查，才能使检查者了解是否有改善。 （一）望诊 手部的望诊首先要注意病人腕和手的功能，正常的腕和手的活动灵活而自然，不应有保护性动作。检查手部时应该显露出整个上肢和颈部，在病人脱上衣时，要观察其腕和手的活动。正常时，其活动灵活而自然，各手指的动作是同步而协调的；异常时，其动作僵直、不协调，有时，病人可能用改变肩部和肘部的方法来补偿腕和手部的功能。在观察手的功能之后，再看一下手的整个结构情况，是否是5个手指，特别是新生长儿很重要，因为手指先天性缺如或多指时常被忽视。在望诊时还要注意观察腕和手的休息位与功能位姿势是否正常，皮肤、甲的形状和颜色、腕与手部有无肿胀、畸形及肌肉有无萎缩等。（如教材所述） （二）运动检查 检查腕与手的运动，主要是检查手与腕的灵活性，腕与手部肌肉、肌腱的功能，有无粘连，肌力如何等。（如教材所述） （三）触诊 触诊主要是触压痛点、肿块。 1．腕与手部的压痛点 （1）腕关节压痛：全关节压痛多为关节炎（如创伤性、类风湿性或结核性关节炎）。 （2）"鼻烟窝"压痛：多为腕舟骨骨折。检查时将拇指处于伸展位，使桡神经移开"鼻烟窝"底部，检查时就不会因桡神经压痛而与骨折压痛产生混淆。 （3）腕背正中压痛：伴局限性肿块，可能是月骨缺血性坏死或关节囊损伤，或腱鞘囊肿。 （4）腕尺侧压痛：多见于下尺桡关节半脱位，三角软骨损伤，腕尺侧副韧带损伤或尺侧伸腕肌腱鞘炎。 （5）桡骨茎突部压痛：多见于拇长展肌、拇短伸肌腱鞘炎，又名桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。 （6）腕桡侧隆起部压痛：包括舟骨结节和大多角骨结节，多为拇短展肌和拇指对掌肌的起点部有撕裂伤或滑囊炎。 （7）掌指关节掌面压痛：多为屈指肌腱腱鞘炎，多数有硬性结节。 （8）指间关节压痛：侧方压痛多为侧副韧带损伤或关节附近有骨折。各方向都有压痛，说明整个关节囊均有损伤，或为关节炎、类风湿性关节炎。 （9）指残端痛：常为创伤性指神经瘤，残端瘢痕与骨断端粘连，少数由于残留的指甲引起。 （10）Heberden结节：为指骨骨性关节炎的一种特征，多见于示、中指的中节指骨远端两侧，系软骨边缘的增生。结节伴有疼痛，触之坚硬伴有压痛，表面的软组织不肿胀。结节所在的关节常有屈曲和倾斜畸形，而且屈伸运动受限。 2．腕与手部的肿块 多数为腱鞘囊肿，少数为肿瘤。肿瘤中以良性居多，如表皮样囊肿、皮脂腺囊肿、粘液囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、滑膜瘤、黄色素瘤、血管球瘤、软骨瘤、骨囊肿、骨巨细胞瘤等，恶性肿瘤少见。 （四）特殊检查 腕手部的特殊检查有很多种，除（1）腕三角软骨挤压试验（2）握拳试验（3）指浅屈肌试验（4）指深屈肌试验（5）屈指试验（6）压脉试验外还有以下试验： ①直尺试验 正常时，置一尺于小指及肱骨外髁，此尺不接触尺骨茎突， 当Colles骨折时，尺骨茎突与此尺接触。 ②劳吉尔（Laugier）征：桡骨茎突尖端长于尺骨茎突尖端约1~1.5cm为正常解剖关系，若桡骨下端骨折移位，二者尖端可在同一水平线上，甚至相反，这种现象称为劳吉尔征。 ③屈腕试验：将腕掌屈，同时压迫正中神经1~2分钟，若手掌侧麻木感加重，疼痛加剧并放射至示指、中指，即为阳性。提示有腕管综合征。 ④叩触诊试验：轻叩或压迫腕部掌侧的腕横韧带近侧缘中点，若出现和加剧手指剌痛及麻木等异常感觉时即为阳性，提示有腕管综合征。 ⑤举手试验：患者仰卧，将患肢伸直高举，若出现和加剧手指剌痛及麻木等异常感觉时即为阳性，提示有腕管综合征。 ⑥压脉带试验：与测量血压的方法相似，仅需将血压升至收缩以上。若出现和加剧手指剌痛及麻木等异常感觉时即为阳性，提示有腕管综合征。 3~6项用于腕管综合征的检查。 ⑦手镯试验：以手握尺桡骨下端时，可引起疼痛为阳性。如类风湿性关节炎。 七、髋部检查 髋关节是下肢诸关节中最重要的关节，它不仅有传递体重的作用，而且在跨步时操纵躯干重心，有使身体向前移动的作用。另外，髋关节对骨盆和脊柱也有很大的影响。髋部结构包括髋臼、股骨头、股骨颈和大小转子，其解剖结构复杂、位置较深、活动方向多，这给诊断和治疗带来很多麻烦。因此对髋部解剖、生理功能，运动幅度，以及X线所见等必须有充分的了解和掌握。髋关节通过骨盆上接脊柱，下连下肢，是全身最大的关节，也是最完善的杵臼关节，由股骨头和髋臼组成。髋关节特点是稳定、灵活、承受重力。髋部病变时对其治疗的目的是恢复其功能。 （一）望诊 为了全面检查髋关节和有关区域，最好让病人脱去长裤，身着三角短裤，这样才能有足够的显露，以便观察髋关节前部、腹股沟、髂前上棘、股三角区、大转子及臀后等部位。从而可以观察到髋关节运动机能障碍程度和疼痛性质的反应，如需要借助别人的帮助才能脱去长裤，这说明病变是比较严重的。病人脱去衣服时，要注意观察是否有疼痛或动作不灵便的特殊表现，在相当多的病人中，是以不太灵便、但又不太疼痛的动作来代替平常的灵便动作。 观察时要分别从前面观察、后面观察和侧面观察。 1、前面观察 除观察局部皮肤情况（擦伤、色泽、瘀斑、窦道、肿胀、隆起、皮肤皱襞）、姿势的变化外，还应观察骨性标志。 （1）髂前上棘：两侧是否在同一水平线上。检查时让患者两腿并拢，两足跟着地放平，取立正姿势，医生用双手拇指分别压在病人两侧髂前上棘部，然后用简便的目测法，观察高低相差数值。因为任何原因引起的下肢长度不等，均可继发骨盆倾斜，同时出现下腰椎代偿性侧弯。另一方法是垫砖法。如下肢短缩，在髋关节疾病中最常见的疾病有：髋关节结核，股骨头坏死，小儿股骨头骨骺炎，骨骺滑脱等。 （2）腹股沟：腹股沟中点稍下方正是髋关节的前部，关节内有肿胀必然引起腹股沟的改变。如果有轻微肿胀，则仅有皮沟变浅，严重的肿胀，则局部显得非常饱满，若不做双侧对比检查就不易发现。如出现局部凹陷变深，应想到是否有股骨头脱位的可能。 （3）股骨大转子：股骨大转子的位置对诊断髋部疾病有非常重要的意义，大转子向上移位，表示髋部增宽，大转子明显向外突出，与髂前上棘距离变短，常见于股骨颈骨折和髋关节后脱位，如为双侧性，则出现会阴部平宽，或有明显的双侧髋内翻表现，这多见于双侧股骨头无菌性坏死和小儿双侧先天性髋关节脱位。 2、侧面观察 脊柱的力线受骨盆的影响，骨盆的力线取决于髋关节的变化，故骨盆和脊柱的力线改变，一般能反映髋部病变。 腰脊柱的前凸畸形，常因髋关节屈曲畸形所致。髋关节屈曲畸形的病人在直立时，就明显表现出腰脊柱产生代偿性前凸，若将髋部屈曲畸形解决或再加大屈髋角度使之达到一定位置时，则腰椎前凸即消失，这个检查方法实质是立位的Thomas检查方法；如脊柱已僵直，在直立时惟有依靠屈曲的髋关节和马蹄足的办法代偿之，使足尖着地。 对于双侧髋关节先天性脱位的病人，由于髋部的重心改变，必须借助于脊柱前凸的增加，骨盆向前倾斜角度加大，方能使力线垂落于髋臼后方的股骨头上，这样就形成明显的臀部后凸畸形。大转子局部有肿胀包块，呈半球形突起，若皮肤色泽不变，临床上常见于大转子结核或大转子滑囊炎。 3、后面观察 在髋后部望诊时首先要观察两侧臀大肌是否丰满对称，往往髋部有慢性疾病，或长期疼痛，使下肢不能负重，结果出现臀大肌废用性萎缩，表现患侧臀部变得平坦，如有一侧臀部高突，则常见于髋关节后上脱位，股骨头占据位置所致，临床上我们还能看到臀部出现索条状沟凹，并伴有臀肌萎缩，这是由于臀筋膜挛缩或臀大肌纤维索条形成所造成的特有外观形态。在臀部上方两侧髂后上棘之上，可以看到两个稍微凹陷的小窝，正常时它们在同一水平线上，如不在同一水平线上则表明有骨盆倾斜。另外还要对比两侧臀横纹是否对称，如果不对称，皱褶增多加深、升高，如双侧大转子向外突出，髋部增宽，会阴部也增宽，则要考虑为双侧先天性髋关节脱位。如果有双侧髋内翻畸形，不但颈干角变小，且大转子上移，臀部变短，会阴部也增宽。若两侧坐骨结节部高凸，不对称，可能是坐骨结节滑囊炎或有坐骨结节结核。 （二）触诊 触诊主要检查局部有无肿胀、压痛，有无波动感，有无异常隆起。立位或卧位均可检查，要看病人在哪种体位下更舒服些。但可能有些检查应该在立位姿势下进行，因为在不负重的情况下，有些病态易被忽略，而在负重时可以表现得更明显。 压痛点 注意有无压痛及波动以及何处最明显，尤其是腹股沟中部与大转子外侧。 异常骨隆起 如在臀部摸到突出的骨隆起，腹股沟空虚，考虑是否为髋关节后脱位。如耻骨和闭孔部有异常骨隆起，腹股沟丰满，可疑为髋关节前脱位。 1．髋关节前部的触诊 髋关节有的位置较深，在进行触诊时，必须仔细体验局部软组织的柔韧性和弹性，并宜询问其有疼痛和疼痛的程度及性质，其最可靠的方法是与健侧对比，软组织的韧性增加，常提示关节周围的炎性浸润改变，而弹性的增加则可能关节内有积液。 腹股沟中点下2cm是髋关节的前壁，如触之隆起、饱满，说明有髋关节肿胀；如触到凹陷，则是股骨头脱出；其压痛多见于：髋关节炎症、股骨颈骨折、风湿性关节炎、股骨头无菌性坏死、髋关节结核。 股三角检查时最好取仰卧位，被检一侧的下肢屈膝，足跟放在对侧膝关节上。这种体位使髋关节处于屈曲、外展、外旋位。股动脉大约在腹股沟韧带中点的下方通过，在该韧带的下面，脉搏有力。股神经位于股动脉外侧，耻骨上支下缘是闭孔神经出口部。患有闭孔神经痛的病人，在此部位有特别敏感的压痛点，并有向闭孔神经降支或后支的放射痛。另外还要注意腹股沟淋巴结有无肿大，对判断髋部炎症及肿瘤有重要意义。 骨性结构的检查，主要是髂前上棘。两侧髂前上棘应在同一水平线上，不在同一水平线上说明骨盆有倾斜。 2．髋关节侧方触诊 侧方主要有股骨大转子，如该处有压痛，说明大转子部有病变，如滑囊炎。坐骨神经位于大转子和坐骨结节的中点。检查时病人侧卧背对检查者，髋关节伸直时，坐骨神经被臀大肌覆盖，屈曲时臀大肌移开。因此，要摸清大转子和坐骨结节，找到二者连线的中点。如果检查者在该处用力向下压迫软组织，病人会有明显的疼痛反应，如腰椎间盘突出症，梨状肌综合征或坐骨神经本身的直接损伤（如注射部位不当），都可出现坐骨神经触痛。弹响髋的患者，可触到阔筋膜在大转子上的滑动感。 3．髋关节后方触诊：大转子后上部位正是髋关节的后壁，触按其有无压痛，有无肿胀。梨状肌综合征的病人，梨状肌部位压痛明显。另外还要触摸臀大肌有无萎缩，这对临床诊断有重要意义。如果在臀大肌的下方摸到球形的股骨头，这是髋关节后脱位的征象。 髂后上棘在臀部上方的小凹陷的下方，在皮下很容易摸到。坐骨结节位于臀部中央，大约在臀皱襞的水平，触摸时要求髋关节屈曲，这时很易摸到。 4．髋部疼痛检查法 （1）髋关节旋转痛：髋关节的活动痛也必须一边检查一边分析，以判断其疼痛的部位。一般在轻度旋转时即出现疼痛，多由于关节面的不平滑所引起。强力旋转时疼痛，一般是软组织受牵拉所引起的疼痛，临床结合压痛点和旋转方向，一般可以判定是哪一部位组织有病变。另一方法是伸直位旋转，检查关节面有无摩擦痛；屈髋屈膝位旋转，如轻旋转即痛说明是关节面摩擦痛，如不痛而是加大旋转力和弧度时才疼痛说明是软组织痛。因髂腰肌止于股骨小转子，其急、慢性炎症时均可出现牵拉痛，屈髋屈膝时，已经排除了髂腰肌的牵拉痛。 （2）髋关节屈伸痛：医生一手托膝部，一手握足部，作屈髋运动，可发生研磨痛。 （3）叩击痛：从大转子外侧向内叩击，使髋关节发生冲击疼痛。足跟叩击痛，将髋关节外展300，下肢伸直位，并抬高300，用拳叩击足跟部，使之发生传导痛。 （三）运动检查 髋关节的活动方向有前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋六种。又有受外力作用的被动运动，和受自身肌力作用的主动运动的功能，检查时就要检查关节的这两方面功能，为了防止脊椎的代偿动作，一腿屈曲。另一腿伸直；一腿外展，另一腿也外展。这样，两腿互作反方向的动作，防止骨盆的伴随动作，以免测出度数不准确。 （四）特殊检查补充 1．大腿滚动试验 又称高芬（Gauvain）征。患者仰卧，双下肢伸直，检查者以手掌轻搓大腿，使大腿向内、外旋转滚动。若系该髋关节疾患并引起髋周围肌肉痉挛，则运动受限、疼痛，并见该侧腹肌收缩，即为阳性。主要检查髋关节炎症、结核、股骨颈骨折、转子间骨折等。 2．黑尔（Hare）试验 嘱患者仰卧，检查者将患肢膝关节屈曲，踝部放于健肢大腿上，再将膝部抵于床面上。若为坐骨神经痛，患者放在此位置自如，而髋关节疾患则不能外展，并发生髋关节疼痛，此试验主要区别坐骨神经痛和髋关节疾病。 3．阿兰-多德（Alan-Todd）试验 检查者面向患者作半蹲位，然后将两侧拇指各放在一侧髂前上棘上，而中指放在大转子的顶点，将无名指及小指放在大转子的后方，两侧比较，即能测出大转子移位情况。 八、膝部检查 膝关节的构造有其特殊之处，膝关节是人体关节软骨面最大和滑膜最多的关节，关节内部结构也是最为复杂的，周围滑囊很多，前有髌骨，内有半月板和前后交叉韧带。膝关节的运动远非是一个单一绞链式的运动。因此，膝关节的损伤和疾病发病率是比较高的。然而，膝关节疾病的检查和诊断又较为复杂，有时候很难从一般临床检查明确诊断，因此，除临床检查外，还需要结合X线、CT、膝关节关节镜等特殊辅助检查和实验室检查，甚至最终要依靠病理学检查的结果，但是全面地掌握病史细致地、系统的物理检查仍不失为诊断膝部损伤和疾病的主要手段。 膝关节由股骨下端、胫骨上端、腓骨上端、髌骨、半月板和附着其上的韧带及肌腱组成。其中腓骨上端不直接参与膝关节的构成，仅供侧副韧带和股二头肌腱外侧头附着。膝部有六个关节面构成三个关节，即股骨内髁关节面与胫骨内髁关节面构成的内侧股胫关节；股骨外髁关节面与胫骨外髁关节面构成的外侧股胫关节；股骨滑车前面与髌骨后关节面构成的髌股关节，此三个关节在临床上统称为膝关节。膝关节的稳定主要靠关节周围的韧带和肌肉以及半月板。膝关节位置表浅，有利于各项功能检查。屈膝时，膝部正如一头象脸，髌骨高起，两旁有下陷。检查时，应注意外廓，步态如何？站立姿势，有无局部压痛点？有无肌肉萎缩、畸形或挛缩？特别是股四头肌的股内侧肌部分。有无轴线改变？有无积液？髌旁凹陷是否消失？关节囊是否增厚？上方是否饱满？测定运动幅度，有无交锁？髌骨有无活动度及磨擦音？同时亦应检查腘窝。 （一）望诊 1．步态 观察步态是否平稳而有节律。检查时嘱患者脱去下装，只穿短裤，并脱去鞋袜，仔细观察有无因膝关节僵直或疼痛而引起的异常步态。如膝关节僵直在伸直位，其行走时（1）膝关节屈伸活动范围很小或不能屈伸；（2）行走时健侧足趾升高，患肢前行，或患侧骨盆升高，患肢前行。如膝关节疼痛，行走时患者常为了减轻疼痛，膝部常保持在一特定的屈曲或伸直位而很少改变，同时患肢触地时间较健侧明显缩短，刚一触地即迅速起步，欲不使患膝完全负重。 2．膝关节肿胀 膝关节属于屈戌关节，活动范围大，其前侧及内、外侧缺乏脂肪组织和肌肉的保护，因此，外伤发生率较高，外伤是肿胀最常见的原因，一般筋伤肿胀较轻，骨折、脱位肿胀多较严重。若损伤后膝关节出现弥漫性肿胀，应考虑关节内骨折，如股骨髁间骨折或胫骨平台骨折；如为髌骨骨折，则见关节前部呈弥漫性肿胀伴有瘀斑；如为关节的一侧明显肿胀，则多为股骨或胫骨的内侧髁或外侧髁骨折；如见腘窝部的严重肿胀，应特别注意是否在骨折或脱位的同时并发腘动脉或腘静脉的损伤。 非创伤性的膝部肿胀情况较为复杂，各种病变有不同的变化和并发症。若膝关节滑膜炎时，滑膜分泌滑液明显增多，关节肿胀表现为两膝眼部饱满，严重时髌上囊部（膝部髌上部位）明显肿胀；膝关节的梭形肿胀，形似"鹤膝"，多见于膝关节结核、风湿性关节炎或类风湿性关节炎的表现，膝关节的化脓性炎症，常呈现弥漫性红肿，如已破溃或破溃已愈合者，可遗留窦道和瘢痕。 3．膝周围局限性肿块 髌前半球形的肿胀隆起，多为髌前滑囊炎的表现；胫骨节结处有明显的高凸肿块，多为胫骨结节骨骺炎；膝关节后侧半圆形的肿块，常见于腘窝囊肿；骨软骨瘤，常在股骨下端或胫骨上端的内侧或外侧可见其局部隆起；半月板囊肿多发生在膝关节外侧间隙、腓侧副韧带的前方，伸膝时囊肿突出，屈膝时变小或消失，但关节间隙的囊肿，并非全部来自半月软骨，亦有些囊肿虽与关节相通，却与半月板无直接关系，故又称之为"半月板旁囊肿"。 4．股四头肌萎缩 患者因疾病或固定不能运动患肢，或因疼痛不敢运动患肢，时间长久，肌肉发生废用性萎缩。观察时注意膝关节上方肌肉轮廓，双侧对比，两侧是否对称，有无萎缩。膝关节半月板损伤，膝关节结核，腰椎间盘突出症，类风湿性关节炎患者，或下肢骨折长期固定者，可出现股四头肌萎缩。检查时根据肌肉萎缩程度并结合临床病史进行分析。 5．膝关节畸形 下肢长轴是否有弯曲或旋转，可从髂前上棘到足第1、2趾之间垂一直线，如髌骨内侧通过此直线即为正常。幼儿膝关节有生理性内翻，3~4岁后内翻逐渐消失，到成年时期，女性有100以上的生理性外翻，男性亦有5~100的外翻，如果超过这个范围，应视为有畸形存在。若大于生理外翻称为膝外翻，单侧膝外翻病人直立时患膝呈"K"形腿，双侧膝外翻病人直立时两下肢呈"X"形腿；如正常生理外翻角消失，形成小腿内翻畸形，称膝内翻，若为两侧同时患病侧称为"O"形腿。正常膝关节可有0~50的过伸，如过伸超过150，则称为膝反张畸形。膝部以上畸形常见于佝偻病、脊髓前角灰质炎后遗症、骨折畸形愈合、骨骺发育异常等。 （二）运动检查 膝关节的运动主要有屈曲、伸直、内外旋的前后滑动及髌骨活动的检查。检查的内容分主动运动和被动运动。检查的目的是了解关节活动情况及肌力。 1．屈曲 膝关节的屈曲运动主要由大腿后外侧的股二头肌和大腿后内侧的半腱肌、半膜肌完成，小腿后侧的腓肠肌也参与此运动。检查时让患者俯卧，两腿并拢，检查者用一手按压住大腿下部，另一手扶住足部，嘱患者做屈膝动作，观察其运动情况。测肌力时，检查者用扶足部的手对屈膝运动施加阻力，以测量其肌力的大小。膝关节正常时屈曲可达1450。 2．伸直 膝关节的伸直运动主要是由大腿前侧的股四头肌来完成的。检查时患者坐于检查床边，双小腿自然下垂，嘱患者主动伸直膝关节，观察其运动状况。正常时膝关节伸直为00，青少年及女性可有5~100过伸。髌骨缺如和髌骨骨折分离移位明显而纤维连接者，患膝常有最后10~150不能伸直。若测肌力，于患者伸膝时，检查者用手给小腿施加阻力。 3．内、外旋 膝关节完全伸直后没有侧屈和内、外旋转运动。当膝关节屈曲900时，内外旋转运动可达10~200。主要是半腱肌、半膜肌和股二头肌交替收缩运动的结果。 （三）触诊 膝关节位置表浅，触诊可获得许多可靠的有价值的体征。膝部可以触及的组织有髌骨、部分股骨髁、胫骨平台的边缘部、胫骨结节、腓骨头、胫腓副韧带、髌下脂肪垫、髌支持韧带、髌固有韧带以及关节周围的肌肉或肌腱等。触诊时手指所压的力量大小，应根据组织的性质、深浅而定，并以其指腹的灵敏的感觉，仔细辩认组织弹性和韧带的变化。 1．骨触诊 检查时患者取坐位或仰卧位，两膝关节屈曲900，因在屈曲状态下，膝关节周围的肌肉、肌腱和韧带大部分变得松弛，而骨表面的皮肤被拉紧，使骨隆起和关节边缘更容易触诊清楚，若在膝关节伸直时，骨表面皮肤松弛，骨骼标志显得不清楚。膝关节前面髌韧带两侧可扪及股骨和胫骨之间的关节间隙；在膝关节内侧可扪及股骨内侧髁和胫骨内侧髁，在膝关节外侧可扪及股骨外侧髁和胫骨外侧髁、腓骨头；在膝关节的前方可触到髌骨，髌骨在屈膝位时固定不动，伸直时髌骨可以活动。触诊时并注意有无压痛。骨折时骨折部位常有明显压痛，或有骨擦音，骨折移位明显时可触及移位之骨块。骨肿瘤时局部常有压痛和肿块。如骨软骨瘤，可在股骨下端或胫骨上端触到逆关节方向生长的骨性隆起；青少年胫骨结节骨骺炎时可在胫骨结节处有压痛和异常隆起。髌骨软化症时向下按压髌骨，使髌骨轻轻移动，可出现明显的疼痛反应。 2．软组织触诊 膝部触诊时首先要注意皮肤的检查，（1）皮温：检查时一般用手背侧测皮温，亦可用皮温计测之。皮温较对侧增高，多见于炎症或肿瘤；（2）皮肤厚簿：检查时用手捏起皮肤，感觉较对侧增厚，此常为膝关节结核的一个体征，称为亚历山德洛夫 （AЛekcaДpoВ征。（3）感觉：痛觉、触觉和温度觉。 检查膝关节的前面、内侧、外侧及腘窝部的软组织。注意有无压痛点，有无关节积液，有无滑膜肥厚，有无关节摩擦感及肿物，注意肌肉的形状及肌力。 前面 股四头肌腱膜附着于髌骨的上缘与内缘，经髌骨形成髌韧带后，止于胫骨结节；髌下脂肪垫肥厚，在髌韧带两侧可触到饱满柔韧的硬性包块。膝部损伤时，如在髌韧带两侧关节间隙向胫骨平台平面按压有明显疼痛，可能为半月板前角损伤。另外注意触摸股四头肌中的股内侧肌和股外侧肌是否有萎缩。 侧面 在关节两侧间隙处压痛，则可能是半月板腰部或边缘损伤。股、胫骨内、外髁压痛，可能是膝关节内、外侧副韧带损伤。半月板囊肿以外侧居多，囊肿位于关节间隙，腓侧副韧带的前方。腓总神经损伤者，可在腓骨小头下方有触痛，或传导麻、痛。 后面 触摸腘窝内有无肿块，有无压痛，有无传导痛，腘窝部搏动性肿物或股骨下端肿物，应使用听诊器检查有无血流杂音，如动脉瘤等；腓肠肌起点两头处是否有压痛，肌腹部是否有缺损。 （四）特殊检查 特殊检查有很多种，但各有不同的择重点。有重点检查半月板的，有检查韧带的，有检查髌骨的等。 1．检查半月板的特殊试验 （1）回旋挤压试验：又称麦克马瑞（Mc Murray）试验、又称半月板弹响试验、回旋研磨试验。本试验是利用膝关节面的旋转和相互研磨动作来检查半月板是否有损伤。本法有两个动作，每个动作包括三种力量。操作方法是：嘱患者仰卧，先使膝关节最大屈曲，左手固定膝关节，右手握足踝上较细部，尽量用力使胫骨长轴外旋，左手在腓侧推挤使膝关节外翻，在此外旋外翻力量继续作用的同时，慢慢伸直膝关节。如果内侧有音响和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述原理作反方向动作，在膝关节内旋内翻的同时伸直膝关节，如果有音响和疼痛，则证明外侧半月板有破裂。以上是有关书籍中述及的说明。实际临床应用的体会与此说明并不完全相同。其疼痛和音响的位置与上述相反。小腿内旋内翻伸直时往往是内侧疼痛，反之外侧半月板疼痛。但也有时不管向内或向外，只要关节面有研磨和旋转，其疼痛始终固定于一侧膝关节间隙。本教材的作法是内旋外翻伸直，膝关节外侧有弹响和疼痛为外侧半月板有损伤。反之则内侧半月板有损伤。 膝关节极度屈曲时发生弹响可考虑后角破裂，屈曲至900时发生弹响，则为半月板中央破裂，至于前角破裂，原则上应在膝关节伸直位时发生弹响，但麦克马瑞（Mc Murray）认为本试验只能测知后角与中央部破裂，对前角不能测定。 检查时应注意鉴别髌骨摩擦或肌腱弹拨所发出的响声。在外伤的早期，至少三周内作此试验没有意义，因为膝关节伤后周围软组织损伤尚未修复，此时作此试验，不管有无半月板损伤，只要膝关节有屈伸和旋转就会产生疼痛。因此，伤后早期作此试验，即使是阳性，也很难肯定就是半月板损伤。 （2）研磨挤压试验：又称阿普莱（Apley）试验、膝关节旋转提拉或旋转挤压试验。患者俯卧，检查者将膝部放于病人大腿的后侧，两手握持患肢足部，向上提拉膝关节，并向内侧或外侧旋转，如发生疼痛，表示韧带损伤；反之，双手握持患肢足部向下挤压膝关节，再向外侧或内侧旋转，同时屈到最大限度再伸直膝关节，如发生疼痛，则表明内侧或外侧半月板有破裂，并依疼痛发生时膝关节角度来判定半月板破裂的部位，屈曲最大限度时疼痛，应疑为后角破裂，900时为中央破裂，伸直时为前角破裂。 （3）下蹲试验：又称鸭式摇摆试验。让病人站立，然后作下蹲动作，使膝关节极度屈曲，同时令患者前后左右摇摆，挤压半月板后角，如有后角撕裂，即可引起膝关节疼痛和不能完全屈膝或关节后部有尖细响声和不适感。 （4）弹跳征：患者仰卧，在主动伸屈膝关节时，膝关节发生弹跳，小腿颤动并出现较大的响声，有时伴有疼痛，此为盘状软骨的重要体征。 （5）膝关节过伸试验：又称琼斯（Jones）征。患者仰卧，检查者一手固定膝部，另一手握住小腿下部向上提，将膝关节过度伸展，使半月板前角受到挤压，如有疼痛可能为半月板前角损伤或肥厚的髌下脂肪垫受挤压所致。 （6）夫欧契（Fouche）试验：病人仰卧，患侧髋、膝关节完全屈曲，检查者一手放在膝关节间隙处作触诊，另一手握住足跟，然后作大幅度环转运动。内旋环转运动试验内侧半月软骨；外旋环转运动试验外侧半月软骨；与此同时逐渐伸直膝关节至微屈曲位为止，如果到一定角度时触得粗响声，表示后角巨大破碎，低浊声提示为半月板边缘薄条撕裂。 （7）特纳（Turner）征：内侧半月板损伤刺激隐神经的皮下支，在关节内侧产生感觉过敏或痛觉减退区，有此症状则为阳性。 （8）凯洛格-斯皮德（Kellogg-Speed）试验：患者仰卧，检查者一手拇指压在膝关节内侧或外侧间隙（前角部位），另一手握住患肢小腿下部被动伸屈膝关节，如有固定压痛为阳性，可能有半月板损伤。 另外还有绞锁征，半月板重力试验，屈膝旋转试验又称梯布瑞尔-费舍（Timbrill-Fischer）试验等，都是检查膝关节半月板的。 2．检查髌骨的试验 （1）髌骨磨擦试验：又称索-霍（Soto-Hall）征。让病人自动伸屈膝关节，髌骨与股骨髁间凹部（髌股关节面）摩擦而发出摩擦音及疼痛，即为阳性。见于髌骨软化症。 （2）单腿半蹲试验：患肢单腿站立，逐渐下蹲时出现膝软、疼痛即为阳性。若髌下出现摩擦音亦为阳性。本试验主要用于检查髌骨软化症。 3．检查韧带的试验 （1）膝关节分离试验：又称侧方挤压试验、侧副韧带紧张试验、波勒（Bohler）征。用于检查侧副韧带是否损伤。 （2）抽屉试验：又称推拉试验、德韦尔（Drawer）试验。用于检查前后交叉韧带是否损伤。 4．其它 （1）布雷格加德（Braggard）征：患者半屈膝时，关节间隙有疼痛，旋转小腿时疼痛加重，即为阳性，表示膝关节有病变。 （2）克利门（Cleeman）征：股骨骨折重叠时，在髌骨前上方有皱襞。 十二、踝与足部检查 人在行走时足与踝关节是两个关键，因为全身重量都传导到这两个部位，它们的结构很适于完成其功能。在行走或跑步时，足跟或趾下的厚脂肪垫可以缓冲震荡。在不同路面行走时，两侧踝关节能起调整作用，使身体很好地保持平衡。 （一）望诊 对足和踝关节的全面检查，除腰椎之外，还要观察全部下肢，因此望诊时，要让病人脱去袜子，可卷起长裤到膝上部，对比观察两足外形和小腿发育状况，观察腓肠肌与健侧对比检查有无肌萎缩。腓肠肌发育状况代表踝部功能是否正常，如同股四头肌代表膝关节功能一样较为准确。踝与足望诊时除注意外形外，还应注意患者在不负重情况下，其足弓弧度，跟腱两侧的凹陷，踝关节及跖趾关节等部位是否异常。另外还要注意观察足部皮肤的颜色，趾甲的颜色等。如血栓闭塞性脉管炎等血管病变可引起足部缺血。 1．踝关节肿胀 踝关节滑膜炎和积液常在关节前或内外踝下有肿胀。滑囊炎在第一跖骨头的胫侧有局限性肿胀。骨折或脱位时肿胀更为明显，早期为局部肿胀，最后发展为全关节肿胀并有瘀斑。 2．足踝部、趾部畸形 足部畸形很常见，有些畸形如马蹄足（又称尖足或垂足）、高弓足（又称凹足）、仰趾足（又称跟足）、多趾、骈趾、叠趾、 外翻、"草鞋"足等一望而知，有些畸形必须两侧对比仔细检查，才能发现，如跟骨的内、外翻，轻度的平足等。常见畸形如教材所述。 （二）运动检查 1．踝关节中立位 足的外侧缘与小腿成900，足跟无内外翻，前足无内收、外展为中立位。 2．踝关节和足各关节的运动 （1）踝关节的主要活动是背伸和跖屈。 （2）距下关节的主要活动是内翻和外翻。 （3）中跗关节的主要活动是内收和外展。 （4）距骨循胫骨纵轴向内或外旋转是内旋、外旋。 （5）足部各关节的联合动作有两种 ① 旋前：外翻与外展同时存在。 ② 旋后：内翻与内收同时存在。 （6）跖趾关节活动是背伸与跖屈。 （7）趾间关节活动是屈和伸。 3．踝关节的复合运动与主要肌肉 （1）踝关节背伸外翻主要是腓骨短肌作用。 （2）踝关节跖屈外翻主要是腓骨长肌作用。 （3）踝关节背伸内翻主要是胫骨前肌作用。 （4）踝关节跖屈内翻主要是胫骨后肌作用。 （三）触诊 踝与足的背面皮下组织甚少，故有可能触及所有的骨骼轮廓。若沿着足纵弓触诊，在内踝的下前方，可触及舟骨结节，两者之间的距骨头，可在深部触之。跟骨的载距突，直接处于内踝之下，跖趾关节下面的两个仔骨亦易触之。外踝尖比内踝尖要低而且厚，外踝之下为跟骨外侧，稍向前方为骰骨亦可触及。第五跖骨基底部较突出，触之方便。触诊时，让患者坐在检查床边，两小腿自然悬垂，检查者坐在椅子上，面对患者，一手握住足跟，固定足部和小腿，这种位置很容易变换各种姿势，便于另一手检查患部。触诊时要按一定的方向和次序进行，有利于发现阳性体征和便于记录。一般按足内侧、足外侧、足后区、足跖面的顺序进行检查。 1．触压痛点 （1）外踝：骨折时局部有明显的压痛且伴肿胀或有骨擦音。踝关节扭伤时，腓侧副韧带一般都有不同程度的损伤，损伤处常有压痛。根据压痛点的部位，可明确是哪一束韧带损伤。 （2）内踝：骨折时局部有明显的压痛且伴肿胀或有骨擦音。内侧副韧带为三角韧带损伤的机会相对较少。而内踝骨折的机会相对较多，故于内踝部有明显压痛要注意是否有骨折的可能。内踝之下为载距突，如局部有压痛也要注意有无载距突的损伤。 （3）舟骨结节：舟骨结节部有压痛，多数为副舟骨存在病征，并宜注意平足。副舟骨有时误诊为骨折，结节骨折很少见。副舟骨为双侧性者多见。 （4）跟骨：足跟部压痛很常见，原因很多。跟骨上的压痛点对诊断很重要，如果压痛在跟腱上，病损在跟腱或腱旁膜，常伴有肿胀和摩擦音；若在跟腱的止点处有压痛，很可能是跟腱后滑囊炎；在跟部后下方压痛可能是跟骨结节骨骺炎；在跟骨的跖面正中偏后压痛可能是跟骨棘或脂肪垫的病症，如跟垫炎。靠足底侧前部的压痛可能是跖腱膜的病变。跟骨本身病变的压痛点在跟骨的内外侧。跟骨骨折，韧带扭伤都有局限的压痛区。 （5）跖骨：跖痛症即莫顿病（Morton）病，在足的第二和第三跖骨头跖侧有压痛。菲波（Freiberg）病即跖骨头骨骺炎，压痛点也多在第二或第三跖骨头。第二或第三跖骨干有压痛，可能是疲劳骨折。第五跖骨基底部压痛，可能是由于遭受外力打击或腓骨短肌强烈收缩造成的第五跖骨基底部撕脱骨折所引起。 2．跟腱张力 在男性之足，当膝关节伸直时，跟腱可以允许内翻足背伸10-150。而使踝关节小于直角位置，在急度背屈时，检查患者小腿后侧有否牵拉痛或不适感。 3．皮温及血循环 检查足部皮温及动脉的搏动，检查足趾的毛细血管反应，以判断血运情况。如局部皮温过高，又见发红，或有液波感，要考虑是否有感染性病灶存在。 4．肿胀、肿块 踝关节肿胀多表现在其前方或后方。距下关节肿胀多表现在内外两侧。急性化脓性关节炎以及踝关节结核、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等可以引起整个关节肿胀。足背部局限性半球形肿块，多属于腱鞘囊肿，最常见的部位为第一楔跖关节，伸 长肌，外踝部的前方。 （四）特殊检查 除原教材上所述（1）挤压小腿三头肌试验；（2）踝关节背伸试验；（3）伸踝试验；（4）前足挤压试验；（5）跟轴线测量--又称赫尔本（Helbing）征；（6）足长轴与两踝连线的测量；（7）足指数测定法（8）足顶角测定等外。尚有以下几种： 1．基恩（Keen）征：若内外踝横径增大，为此征阳性。如波特（Pott）骨折（即踝关节外展型骨折）脱位时，两踝横径增大，基恩征阳性。 2．足内外翻试验：将足内翻及外翻时如发生疼痛，说明内侧或外侧韧带损伤。 3．跟骨叩击试验：检查者握拳叩击跟骨，如有疼痛发生说明踝关节损伤。 4．提踵试验：患足不能提踵300站立，仅能提踵600站立，为试验阳性，说明跟腱断裂。因为300提踵是跟腱的作用，而600提踵站立是胫后肌、腓骨肌的协同作用。 5．斯特伦斯克（Strunsky）征：患者仰卧，检查者握患肢足趾，使之迅速屈曲，如前足弓有炎症可发生疼痛。

参考文献

一、古代文献 《灵枢·经水》：天至高，不可度；地至广，不可量，此之谓也。且夫人生于天地之间，六合之内，此天之高，地之广也，非人力之所能度量而至也。若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，其藏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。 《灵枢·骨度》：黄帝问于伯高曰 ：脉度言经脉之长短，何以立之？伯高曰：先度其骨节之大小，广狭，长短，而脉度定矣。黄帝曰：愿闻众人之度，人长七尺五寸者，其骨节之大小长短各几何？伯高曰：头之大骨围二尺六寸，胸围四尺五寸，腰围四尺二寸。发所复者，颅至项尺二寸，发以下至颐长一尺，君子终折。结喉以下至缺盆中长四寸，缺盆以下至 长九寸，过则肺大，不满则肺小。 以下至天枢长八寸，过则胃大，不及则胃小。天枢以下至横骨长六寸半，过则回肠广长，不满则狭短。横骨长六寸半，横骨上廉以下至内辅之上廉长一尺八寸，内辅之上廉以下至下廉长三寸半，内辅下廉下至内踝长一尺三寸，内踝以下至地长三寸，膝腘以下至跗属长一尺六寸，跗属以下至地长三寸，故骨围大则太过，小则不及。角以下至柱骨长一尺，行腋中不见者长四寸，腋以下至季胁长一尺二寸，季胁以下至髀枢长六寸，髀枢以下至膝中长一尺九寸，膝以下至外踝长一尺六寸，外踝以下至京骨长三寸，京骨以下至地长一寸。耳后当完骨者广九寸，耳前当耳门者广一尺三寸，两颧之间相去七寸，两乳之间广九寸半，两髀之间广六寸半。足长一尺二寸，广四寸半。肩至肘长一尺七寸，肘至腕长一尺二寸半，腕至中指本节长四寸，本节至其末长四寸半。项发以下至背骨长二寸半，膂骨以下至尾骶二十一节长三尺，上节长一寸四分之一，奇分在下，故上七节至于膂骨，九寸八分分之七，此众人骨之度也，所以立经脉之长短也。 《礼记·月今孟秋》："命理瞻伤，察创，视折，审断，决狱讼必端平"。 《素问·阴阳应象大论》："气伤痛，形伤肿"。 《素问·骨空论》："督之为病，脊强反折"。 《素问·移精变气论》："得神者昌，失神者亡"。 《灵枢·经水》："若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，……"。 《难经·二十九难》："督之为病，脊强而厥"。 清、王肯堂《证治准绳·疡医》："察其所伤，有上下轻重浅深之异，经络气血多少之殊"。 明、《圣济总录·伤折门》："若因伤折，内动经络，血运之道不得宣通，淤积不散，则为肿为痛"。 唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》："凡认损处，只需揣摸骨头平正不平正，便可见"。 唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》："凡左右损处，只相度骨缝，仔细捻捺忖度，便可大概"。 清·胡廷光《伤科汇篡·手法释义》："摸者，用手细细摸其所伤之处，或骨断、骨碎、骨歪、骨正、骨软、骨硬；筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断，筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热，以及表里虚实，并所患之新旧也。先摸其或为跌扑，或为错闪，或为打撞，然后依法治之"。 清·吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》："……，则骨之截断，碎断、斜断，筋之弛，纵、卷、挛、翻转 离合，虽在肉里，以手扪之，自悉其情"。 清·吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》："盖一身之骨体，即非一致，而十二经筋之罗列序属，又多不同，故必素知体相，识其部位，一旦临症，机触于外，巧生于内，法从手出"。 清·钱秀昌《伤科补要·跌打损伤内治证》："凡视重伤，先解开衣服，遍观伤之轻重"。 清·钱秀昌《伤科补要·接骨论治》："骨若全断，动则辘辘有声；如骨未断，动则无声，或有零星败骨在内，动则淅淅之声"。 二、现代研究 物理诊断学是通过病史的调查分析及体格检查（包括必要的特殊检查）来达到掌握临床诊断的一门学科，是临床医学基础的主要组成部分，也是沟通基础医学和临床医学的桥梁。由于骨伤专科的发展，在物理诊断学科中，其骨与关节检查法占据了重要的地位。 在古代，国内、外虽有一些专著上有骨与关节检查方法和量诊方法的记载，但未形成系统化。随着近代科学技术和医学技术的发展，以及骨伤科的检查需要，在引进国外先进的物理检查诊断技术后，经几代人的研究和临床应用，我国逐步完善了骨与关节的检查方法和量诊方法，并形成有规律的操作程序，特别是近20年来，在我国骨与关节检查法更趋完善，已在临床上广泛应用，得到公认。 该书骨与关节检查法部份，在研究了目前国内、外众多检查方法后而形成，辅以插图，帮助了解掌握，希望达到正确、实用。 李春林：对关节的活动度作了较详细的描述："每个关节由中立位（即零度）到关节运动所达到的最大角度称关节活动度"，"关节完全伸直的角度称伸展最大角度（简称A.G.E.）；关节完全屈曲的角度称屈曲最大角度（简称A.G.F.）"，（关节活动度=A.G.F.-A.G.E.）。并将髋关节功能活动进行了分级，共分为6级：0-300为1级，31-600为2级，61-1000为3级，101-1600为4级，161-2100为5级，2110以上为6级。（《临床骨科学·骨病》1989、10） 斯坦雷·霍本菲尔德（Stanley·Hoppenfeld）：肩部是产生牵涉痛的典型区域，所以在全面检查时，应包括那些可以引起肩部牵涉痛的部位。颈部的病变，如颈间盘突出或其它损伤，也可以产生向肩部或肩胛骨的放射痛。这种来自颈部的放射痛，常在肩胛骨的内上角的部位产生疼痛。有时，脊柱外伤除了引起局部疼痛外，还可以沿着受骨折累及的肌肉，向肩部产生放射痛。如有颈椎骨折，菱形肌可将疼痛传至肩部。肘关节和肱骨下端的病变，也可影响到肩部。这些部位的骨折可在肩部产生放射痛，但这种情况相当少见。（《脊柱与四肢骨关节检查》1986。 铃木良平：第1趾比第2趾长的为埃及型足，第2趾比第1趾长的为希腊型足，埃及型足比希腊型足易发生 外翻。（《足外科学》1986）。

摸拟试题

一、选择题（A型题，在每小题的5个备选答案中，选出1个最佳的或最恰当的答案，并将其前面的序号填入题干后面的括号内 1、颈部活动正常范围是（ ）。 A． 前屈60~800 ；后伸35~450 ；左右旋转各60~800 ；左右侧屈各450 。 B. 前屈35~450 ；后伸35~450 ；左右旋转各60~800 ；左右侧屈各450 。 C. 前屈35~450 ；后伸35~450 ；左右旋转各35~450 ；左右侧屈各450 。 D. 前屈35~450 ；后伸35~450 ；左右旋转各60~800 ；左右侧屈各800 。 E. 前屈60~800 ；后伸35~450 ；左右旋转各60~800 ；左右侧屈各800 。 2、 腰部正常活动正常范围是（ ）。 A、前屈900；后伸300 ；左右侧屈各300 ；左右旋转各300 。 B. 前屈300；后伸300 ；左右侧屈各800 ；左右旋转各300 。 C、前屈900；后伸300 ；左右侧屈各300 ；左右旋转各800 。 D、前屈900；后伸800 ；左右侧屈各300 ；左右旋转各300 。 E、前屈300；后伸300 ；左右侧屈各300 ；左右旋转各300。 3．肩部正常活动正常范围是（ ）。 A、前屈1450 ；后伸450；外展900；内收400 ；外旋300 ；内旋800 B、前屈900 ；后伸450；外展1200；内收400 ；外旋300 ；内旋800 C、前屈900 ；后伸450；外展1200；内收400 ；外旋300 ；内旋800 D、前屈450 ；后伸450；外展1200；内收300 ；外旋800 ；内旋800 E、前屈900 ；后伸450；外展900；内收400 ；外旋300 ；内旋300 4、肘部正常活动正常范围是（ ）。 A、屈肘1400 ；过伸0~100；旋后80~900；旋前80~900。 B、屈肘600；过伸0~100；旋后90~1100；旋前90~1100。 C、屈肘1400 ；过伸200；旋后400；旋前700。 D、屈肘400 ；过伸300；旋后900；旋前700。 E、屈肘600；过伸0~150；旋后4000；旋前300。 5．髋部正常活动正常范围是（ ）。 A、前屈1450；后伸400；外展30~450；内收20~300；外旋40~500；内旋40~500（内、外旋时均屈膝900，下同）。 B、前屈1450；后伸800；外展30~450；内收20~300；外旋40~500；内旋40~500 C、前屈400；后伸500；外展30~450；内收20~300；外旋40~500；内旋40~500 D、前屈400；后伸300；外展20~300；内收30~450；外旋20~300；内旋20~300 E、前屈1000；后伸100；外展60~700；内收10~200；外旋10~200；内旋20~300 6．膝部正常活动正常范围是（ ）。 A、屈曲1450；屈膝900时，内旋400、外旋300 B、屈曲500；屈膝900时，内旋300、外旋400 C、屈曲1200；屈膝900时，内旋200、外旋300 D、屈曲1450；屈膝900时，内旋100、外旋200 E、屈曲800；屈膝900时，内旋300、外旋300 7．踝关节背伸活动正常范围是（ ）。 A、背伸0~100 B．背伸10~200 C．背伸20~300 D．背伸40~500 E．背伸60~700 8．高弓足指数大于（ ）。 A．11 B．21 C．31 D．41 E．51 9、腕关节正常活动范围是（ ） A、背伸10~200；掌屈30~400；桡偏10~150；尺偏10~200 B、背伸20~300；掌屈40~500；桡偏15~200；尺偏20~300 C、背伸35~600；掌屈50~600；桡偏25~300；尺偏30~400 D、背伸60~800；掌屈60~800；桡偏30~400；尺偏40~500 E、背伸80~900；掌屈80~900；桡偏40~500；尺偏50~600 10、上臂的长度是从（ ） A、肩峰至肱骨外上髁。 B、肩峰至肱骨内上髁。 C、肩峰至中指尖。 D、肩峰至桡骨茎突尖。 11、掌侧屈腕肌是（ ） A、指伸屈肌；掌长肌；桡侧腕屈肌 B、指浅屈肌；掌长肌；尺侧腕屈肌 C、桡侧腕屈肌；尺侧腕屈肌；掌长肌 D、足拇长屈肌；掌长肌；桡侧腕屈肌 E、足拇长肌腱；掌长肌；指深屈肌 12、用于检查臀中肌麻痹的试验是（ ） A、托马斯（Thomas）氏征 B、存德林伯（Trendelenburg） C、单髋后伸试验 D、艾利斯（Alls）氏征 13、叶加森（Yergason）氏试验是用于诊断（ ） A、网球肘 B、先天性高肩胛症 C、肱二头肌长腱滑脱 D、冈上肌腱断裂 14、麦氏征（Mc Murrag试验）是用于检查（ ） A、膝关节半月板是否损伤的特殊试验 B、膝关节十字韧带是否损伤的特殊试验 C、膝关节外侧副韧带是否损伤的特殊试验 D、膝关节内侧副韧带是否损伤的特殊试验 15、臂丛神经牵拉试验主要用于检查（ ） A、颈椎结核 B、环枢椎半脱位 C、颈椎病 D、肩关节脱位 E、颈椎骨折 16、胸廓挤压试验阳性，则应考虑（ ） A、肋间神经炎 B、肋骨骨折 C、脊柱骨折 D、气胸 E、肝脏损伤 17、拾物试验主要用于检查（ ） A、髋关节疾病 B、小儿脊柱疾病 C、膝关节疾病 D、上肢疾病 E、小儿先髋 18、腕部餐叉样样畸形发生于（ ） A、前臂双骨折 B、尺骨下段骨折 C、桡骨远端伸直型骨折 D、桡骨远端屈曲型骨折 E、腕舟骨骨折 19、抽屉试验阳性说明（ ） A、膝关节半月板损伤 B、膝关节内侧副韧带损伤 C、膝关节外侧副韧带损伤 D、膝关节交叉韧带损伤 E、髌韧带损伤 20、正常膝关节的生理外翻角为（ ）度。 A、0~50 B、5~100 C、10~150 D、15~200 E、20~250 二、填空题(将答案填入空格内) 1、骨关节角度测量，常用的记录方法有两种：（）法； （）法。 2、前臂长度测量从（） 至（） 。 3、大腿长度测量从（） 至（） 。 4、小腿长度测量从（） 至（） 。 5、跟轴线测量时，若跟骨轴线向小腿正中外侧或内侧偏斜，表明有（）或（）。 6、上臂与前臂轴线交叉成（）度的提携角，如此线改变，即形成（）或（）畸形。 7、测量肿胀时取（）处，测量肌萎缩时（）部。 8、摇摆步态见于（）或（）。患侧负重时，躯干向患侧倾斜。 9、对一个关节功能的正确估价，要以关节的（）运动为准则。 10、关节活动功能的检查包括 和 。一般先检查（），后检查（）。 11、望远镜试验适用于检查（）。 12、若多发性肋骨骨折，伤侧胸部可出现明显塌陷并出现（） 。 13、"4"字试验阳性提示（） 。 14、肩关节脱位常出现（）畸形。 15、由前臂缺血性肌挛缩所致的爪形手出现掌指关节（） ，近端指间关节（），形式鸟爪。 16、手伸指肌腱止点及止点附近断裂，或手指伸肌腱止点处发生撕脱骨折，引取远端指间关节（） ，不能主动伸直，形成（）畸形。 17、握拳试验用于诊断（） 。 18、托马（Thomas）试验用于检查（）病变。 19、蛙式试验用于检查（） 。 20、正常时股骨大转子应位于髂坐连线之（） 。 三、改错题（将标有"______"的错误部分，改为正确的内容） 1、搞痛性步态是健足刚落地，即迅速转为患足起步，以减少患肢承重，减轻疼痛。 2、剪刀式步态，见于大脑性弛缓性瘫痪。 3、 双侧臀中肌麻痹或双侧先天性髋关节脱位行走时，躯干交替向前后倾斜。 4、 关节沿着矢状轴进行的运动称为屈或伸。 5、正常肢体轴线当站立时，下肢之髂前上棘、髌骨内缘及第一、二趾间三点不在一条直线上。 6、颈部约有50%的旋转活动发生在6、7颈椎之间。 7、在检查肩关节前屈、后伸、外展、及外旋功能时，需伸肘90度位。 8、正常人的肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之外侧。 9、髋关节承重机能试验是判断股四头肌肌力的一种方法。 10、正常膝关节伸直可有5~10度的过伸。 四、名词解释（简要说明或解释一个概念或名词） 1、携带角 2、疼痛弧 3、足拇外翻畸形 4、腕管综合症 5、膝关节交锁征 6、膝关节"K"形或"X"形腿 7、肘后三角 8、马蹄足 9、翼状肩胛 10、骨盆分离和挤压试验 五、问答题（简要回答问题） 1、简述肢体活动与疼痛的关系？ 2、关节运动检查有哪注意事项？ 3、膝关节回旋挤压试验（Mc Murray）的检查步骤怎样进行？表明什么问题？ 4、搭肩试验如何检查？阳性征说明什么问题？ 5、直腿抬高试验如何检查？

试题答案

一、选择题 1、B 2、A 3、C 4、A 5、A 6、D 7、C 8、C 9、C 10、A 11、C 12、B 13、C 14、A 15、C 16、B 17、B 18、C 19、D 20、B 二、填空题 1、中立位零度法 邻肢夹角法 2、肱骨外上髁（或尺骨鹰嘴） 桡骨茎突（或尺骨茎突） 3、髂前上棘 膝关节内缘 4、膝关节内缘（或腓骨小头顶点） 踝关节下缘（外踝下缘） 5、足内 足外 6、10~15度 肘内翻 肘外翻 7、最肿处 肌腹 8、先天性髋关节脱位 臀中肌麻痹 9、有效运动 10、主动活动检查 被动活动检查 主动活动检查 被动活动检查 11、小儿先天性髋关节脱位 12、反常呼吸 13、骶髂关节病变 14、方肩 15、过伸 屈曲 16、屈曲 锤状指 17、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 18、髋关节屈曲挛缩畸形 19、小儿先天性髋关节脱位 20、上 三、改错题： 1、搞痛性步态是健（患）足刚落地，即迅速转为患（健）足起步，以减少患肢承重，减轻疼痛。 2、剪刀式步态，见于大脑性弛缓（痉挛）性瘫痪。 3、双侧臀中肌麻痹或双侧先天性髋关节脱位行走时，躯干交替向前后（左右）倾斜。 4、关节沿着矢（冠）状轴进行的运动称为屈或伸 5、正常肢体轴线当站立时，下肢之髂前上棘、髌骨内缘及第一、二趾间三点不在（在）一条直线上。 6、颈部约有50%的旋转活动发生在6、7（环、枢）颈椎之间。 7、在检查肩关节前屈、后伸、外展、及外旋功能时，需伸（屈）肘90度位。 8、正常人的肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之外（内）侧。 9、髋关节承重机能试验是判断股四头肌（臀中肌）肌力的一种方法。 10、正常膝关节伸直可有5~10（0~5）度的过伸。 四、名词解释 1、携带角：正常人体上臂的纵轴与前臂的纵轴相交，在肘部形成一个外翻角，称为携带角，男性5~10度，女性10~15度 2、疼痛弧：患者肩外展或被动外展上肢，当外展到60~120度范围时，冈上肌腱在肩峰下磨擦，肩部出现疼痛为阳性，这一特定区域的外展痛称为疼痛弧。 3、足拇外翻畸形：足拇趾向外偏斜合并第一跖骨内翻，第一、二跖骨间隙增宽，第一跖骨头内侧皮下有增厚的滑囊，常伴有平足。 4、腕管综合症：指由各种原因引起的腕管内压力增高，使正中神经受压，出现功能障碍。 5、膝关节交锁征：患者坐位或仰卧位，嘱其膝关节活动数次，若出现关节疼痛且不能屈伸，即为阳性，表明因半月板撕裂、移位而发生膝关节交锁。 6、膝关节"K"形或"X"形腿：单侧出现膝外畸形称"K"形腿，两侧膝关节外翻畸形称"X"形腿。 7、肘后三角：肘关节屈曲90度时，肱骨外上髁、肱骨内上髁和尺骨鹰嘴三点连线构成等腰三角形，称肘后三角。 8、马蹄足：行走时前足着地负重，踝关跖屈位，足跟悬起。 9、翼状肩胛：前锯肌麻痹致肩胛胸壁关节松弛，肩胛骨向后凸起，称翼状肩胛。 10、骨盆分离和挤压试验：患者仰位位，医者两手分别于骨翼两侧或前侧，向中央或向外下方推压，若出现疼痛即为阳性，说明骶髂关节病变或骨盆骨折。 五、问答题： 1、简述肢体活动与疼痛的关系？ 答：劳损性疾患在活动时疼痛加重，休息时减轻；增生性关节炎则与此相反；腰痛伴间隙性跛行是椎管狭窄症的主症之一，关节各方向活动均受限且伴有疼痛见于关节内粘连或关节内病损者，仅在某一方向某一范围内活动受限且伴有疼痛，而其它方向、范围的活动良好且无痛，见于肌肉、韧带、筋膜等软组织损伤或粘连的患者。。由于疼痛导致肌肉痉挛，关节的主动及被动活动均可受限，甚至不能活动。当痉挛解除后，功能即可改善。但在中枢神经性疾患（痉挛性瘫痪）和精神异常（如癔病性瘫痪）时，虽然肌肉也有痉挛，但活动时不痛。 2、关节运动检查有哪注意事项？ 答：（1）检查时均应以中立位为起点，这是因为中立位是两个活动方向相反，动作拮抗力相等的中点。测量关节运动范围，首先应了解关节的正常运动范围，还应注意因人、因年龄、性别、职业、生活方式及锻炼程度而异。最好是与健侧肢体作对比测量。 （2）先查主动运动，后查被动运动。主动运动是病人通过自己主动地运动肌肉来完成的活动，被动运动是指医生活动病人的肢体来检查活动范围。 （3）注意关节内外障碍的鉴别。主动运动异常，被动运动正常时，说明病变不在关节内，可能为神经、肌肉等关节外疾患；主动运动与被动运动均受限制，说明病变可能在关节内或其周围软组织内。 （4）注意排除相邻关节的互相影响或互相补偿。如髋关节运动限制时，可由腰部各关节补偿；膝关节屈曲挛缩时，可继发髋关节屈曲挛缩。另外，也应注意排除疼痛、疤痕、衣着过紧等其它因素的影响。 （5）对一个关节功能的正确估价，要以关节的有效运动为准则。在临床检查中，既要测定关节运动度的多少，又要了解是哪一个范围以内的运动以及关节运动是否沿着正常轴线或正常平面进行。 （6）记录关节运动应包括以下几个项目：关节的名称与左右；关节强硬、强直或挛缩的位置；主动运动和被动运动的范围；运动方向。 3、膝关节回旋挤压试验（Mc Murray）的检查步骤怎样进行？表明什么问题？ 答：又称麦克马瑞（Mc Murray）试验、又称半月板弹响试验、回旋研磨试验。本试验是利用膝关节面的旋转和相互研磨动作来检查半月板是否有损伤。本法有两个动作，每个动作包括三种力量。操作方法是：嘱患者仰卧，先使膝关节最大屈曲，左手固定膝关节，右手握足踝上较细部，尽量用力使胫骨长轴外旋，左手在腓侧推挤使膝关节外翻，在此外旋外翻力量继续作用的同时，慢慢伸直膝关节。如果内侧有音响和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述原理作反方向动作，在膝关节内旋内翻的同时伸直膝关节，如果有音响和疼痛，则证明外侧半月板有破裂。 搭肩试验如何检查？阳性征说明什么问题？ 4、答：主要是检查肩关节有无脱位，，检查时先嘱患者屈肘，将手搭于对侧肩上，正常手能摸到对侧肩，肘内侧能紧贴胸壁，如手不能搭肩或肘不能贴胸壁均为阳性，说明肩膀关节可能有脱位。 5、 直腿抬高试验如何检查？ 答：患者仰卧位，两侧下肢伸直靠拢。嘱患者先将一侧下肢伸直抬高到最大限度，然后放回检查床面，再将另一侧下肢伸直抬高到最大限度，两侧作对比，正常时，腿和检查床面之间的角度约800。当任一侧腿抬高过程中现下肢放射性疼痛时，此为直腿抬高试验阳性。

Powered by Zoundry

批发

你相信吗

疾病是可以批发的……：P

一夜之间来了3个高血压，都在210/110以上，其中一个还有冠心病史，偏偏还有胸闷……

最高的一个血压高达250/130

还有是连续来了4个脑血管意外……更巧合的是都是左侧肢体运动感觉障碍

结果有1个出血，2个脑梗……

还要提一提的就是剩下的那个老先生的lp

真是欧巴桑啊

明明是脑血管意外，不能用他的那个肿瘤的特殊医保报销费用

非要说这个毛病是肿瘤引起的

非要死缠烂打的要我按特殊病种开检查化验

被偶拒绝后还要说：你们开始为什么不说，耽误我们时间……

医生负责的是治疗病人的疾病，难道没有医保这个病人我就可以不救吗？而且我在抢救病人的时候还要操这份心？真是笑话啊

如果有问题，那就是那个欧巴桑真的有问题，把钱看得比命重要……

昨天又有一个DOA，CPR后30min还是没有救回来

以前就有风心二狭，却平时没有吃药

突然晕倒了之后，就再也醒不过来了……

唉，需要看病的人不来看，不需要看病的人却天天往医院跑

这是这么样的社会啊……

Powered by Zoundry

终于等到一个暂停

终于等到了下班的那一刻

心情终于放松了……

过去的48小时里只有8个小时不到的时间在医院外

这其中还包含了在路上来去的时间

在病人看来医生都是机器，需要的时候就是要你精神百倍

最好全身心投入到他一个人身上

可是现在的中国这样怎么可能呢？

那些只是感冒、腹泻的病人都跑到了杭州最高等级的医院治疗

却只会埋怨医院的医护人员少……

现在在急诊待的时间太长了，真的觉得人与人之间的相处太难了

病人带着不信任的思想来看病，一边看病一边挑刺、抱怨

满腹的牢骚，似乎生病是医生造成的，是医生护士欠他们的……

甚至可以放言：我投诉你可以，你又没有办法投诉我……

人世间的善良、真诚还真的不知道被什么吃到肚子里去了

sigh

大千世界，何其不有啊。

Powered by Zoundry

24Hours

急诊的24小时还真的不是一般的忙

而且还是已经快到夏天的急诊……

病房里面的值班还可以有喘气的时间

而急诊的病人就如潮水般冲上来又退回去

说来也奇怪，病人ms都像商量好似的一来就是7－8个，压的人喘不过气来……

所谓上班就像被××……

昨天快下班的时候来了一个DOA的病人

高坠伤，颅脑外伤，右耳脑脊液瘘，呼吸心跳都停掉了

到医院的时候双瞳都已经散大了

第一次尝试插管结果病人下颌可能有脱位等问题，只打喉镜就是提不起来

sigh，真失败。

发现抢救室去的实在太少了

不熟悉抢救流程，一些器械的使用都不熟练，评估的准确度、速度连护士都不如

要学的东西还好多啊：（

Powered by Zoundry

Zz 严肃点，我们这里耍猴呢

5月11日，Blogspot又不能访问了，不少人跑到我这里来诉苦，我自己在本地尝试，的确其IP不能访问了，可怜的Blogspot，刚刚能正常访问一个月，现在又不正常了，我感觉这真是把人当猴子耍。

　　耍猴可能大家都见过吧，耍猴人一手挥舞着木棍，一手牵着拴着猴子的绳子，让猴子做出各种指定的动作，要猴子往东，猴子就不敢往西，如果猴子听话的话，就会得到主人的食品奖励，若稍有不顺从，就会招来一顿拳打脚踢，这种"胡萝卜加大棒"的政策，让猴子只能俯首帖耳、任人摆布，这就是我们所讲的"耍猴"。

　　我们的Blogspot不是一样的么，就我记忆中，近年来封了又解，解了又封，目的不就是为了耍猴吗，要想生存，只能"听话"，否则就会被耍。

　　下面是我记录的Blogspot的解封和被封的历史：

　　2003年-2006年8月，被封。

　　2006年8月9日，解封。

　　2006年10月26，被封，11月22日，解封

　　2007年3月20日，被封，3月28日，解封。

　　3月29日，被封。4月1日，解封。

　　4月5日，被封，4月15日，解封。

　　5月11日，再次被封。

　　目前，要想正常访问Blogspot，可以采用老方法：编辑WINDOWS\system32\drivers\etc\hosts 文件，然后加入72.14.219.190 xxx.blogspot.com ，其中xxx是你的用户名，即可访问到你自己的BlogSpot了。（更新：大连的徐君也发现了一个能继续访问Blogspot的办法，就是通过Google Reader订约自己的Blogspot，这样就可以正常浏览了。Google Reader最好使用https来访问。一般情况下当天写的当天就可以浏览，只要大家都用Google Reader订阅别人的Blogspot，那就不会受到影响。）

　　大家可以预测一下什么时候Blogspot能解封。

原创文章如转载，请注明：转载自月光博客 [ http://www.williamlong.info/ ]

Powered by Zoundry